ขอคำแนะนำการแปล หนังสืออนุญาตให้ร่วมใช้ชื่อสกุล (แบบ ช.6)

พอดีเราจะแปลเอกสารเองแล้วเอาไปให้รับรองค่ะ ฉบับอื่นๆแปลอังกฤษโดยใช้แบบฟอร์มจากเวบกงสุลเสร็จแล้ว เหลือแค่แบบ ช.6 หนังสืออนุญาตให้ร่วมใช้ชื่อสกุล ที่ไม่มีตัวอย่างแบบฟอร์มในเวบ ลองเสิร์ชหาแล้วก็ไม่เจอแบบฟอร์มช.6  ฉบับแปลเลยค่ะ

เลยจะขอคำแนะนำว่าควรแปลใจความส่วนที่ขีดเส้นเหลืองๆ ไว้ว่ายังไงดีคะ  หรือใครมีตัวอย่างแบบฟอร์มที่ใช้รับรองได้มาแบ่งปันก็จะขอบพระคุณมากๆค่ะ

หน้าตาแบบฟอร์มค่ะ

*มีกลับมาแก้ไขตัวสะกดผิดค่ะ