โรคคอเลสเตอรอลสูงทางพันธุกรรม หรือ Familial Hypercholesterolemia -FH ผมว่าอันนี้น่าสนใจครับ !

ตอนนี้กำลังเป็นกระแสในหมู่แพทย์ มีการถกเถียงกันเรื่องยาที่ใช้รักษา ว่ามีผลข้างเคียง  ผมติดตามคุณหมอท่านนึง เกี่ยวกับโรคนี้ และพอดีได้เห็นข้อมูลนี้หลายท่านอาจจะยังไม่ทราบว่า คอเลสเตอรอลสูง เกิดจากพันธุกรรมได้  เลยอยากนำมาแชร์ นะครับ

กินยากับไม่กินยา อันนี้แล้วแต่ ขึ้นกับความเหมาะสมของแต่ละบุคคล ครับ ส่วนตัวก็ใดใดอย่าสุดโต่ง ซ้ายจัดหรือขวาจัด คหสต.นะครับ

น้องเจมส์ หลายปีก่อนที่เจอกัน เคยคุยกันนิดหน่อย  ตอนนั้นผอมเชียวครับ

อยากขอบคุณคุณเจมส์ จิรายุ ที่ช่วยทำให้มีคนรู้จักโรคคอเลสเตอรอลสูงทางพันธุกรรม หรือ FH มากขึ้น เพราะโรคนี้คือภัยเงียบอีกโรคหนึ่งที่มักถูกมองข้าม และไม่ได้รับการวินิจฉัย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็มีชีวิตตามปกติทั่วไป รูปร่างปกติ ไม่อ้วน ไม่ได้เป็นคนกินมาก ออกกำลังกายตามปกติ แต่ยังเกิดโรคหัวใจ เพราะอะไร

# 1. ขอเริ่มทบทวนที่มาของ cholesterol ในร่างกายว่ามาจากไหน

   Cholesterol ในร่างกายมาจากแหล่งอาหารที่รับประทานเข้าไปเพียงร้อยละ 20 – 30 อีกร้อยละ 70 – 80 มาจากการสร้างขึ้นเองที่เซลล์ตับเพื่อนำมาใช้ประโยชน์ในร่างกาย ดังนั้นถึงจะคุมอาหารเต็มที่ ในเลือดเราก็ยังมีไขมันคอเลสเตอรอลที่ถูกสร้างขึ้น แต่ปัญหาคือไม่ใช่สร้างมากไป แต่เพราะสร้างแล้วไม่ถูกสลายไปตามปกติ ไขมันในเลือดจึงสะสม

# 2. โรค FH เกิดจากสาเหตุใด?

    มีความผิดปกติของยีนที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการสลาย cholesterol ในกระแสเลือด ซึ่งอยู่ในรูป LDL-Cholesterol (LDL-C) เป็นส่วนใหญ่ โดยปกติ LDL ในเลือดจะถูกจับกับโปรตีน LDL-receptor บนผิวเซลล์ตับ เพื่อนำ LDL-C ไปย่อยสลายเป็น free cholesterol ซึ่งถูกเก็บไว้สำรองใช้ในเซลล์ตับ บางส่วนนำไปสร้างเป็นส่วนประกอบของน้ำดีและขับทางอุจจาระออกไป และ free cholesterol บางส่วนก็ถูก recycle กลับมาสร้าง cholesterol ขึ้นใหม่ และส่งออกไปใช้ในเซลล์ต่างๆ ทางกระแสเลือด

     FH เกิดจากการทำงานผิดปกติของ LDL-receptor gene เป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 90) เมื่อ LDL receptor มีน้อยเกินไป หรือทำหน้าที่ได้ไม่ดี ในการจับเอา LDL-C ในกระแสเลือดเข้าสู่เซลล์ตับไปทำลาย จึงเกิดการสะสมของ LDL-C ในกระแสเลือดจำนวนมาก และเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ในหลอดเลือดต่างๆ ที่สำคัญคือหลอดเลือดแดงหัวใจโคโรนารี หลอดเลือดสมอง และหลอดเลือดแดงที่ขาส่วนปลาย

# 3. โรค FH พบบ่อยไหม?

   เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่พบมากถึง 1 ใน 300 คน ในประชากรทั่วไป, และมีโอกาสพบมากขึ้นอีก 10 เท่าเป็น 1 ใน 30 คน ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary artery disease) และพบบ่อยขึ้นอีกเท่าตัวเป็น 1 ใน 15 คน ในผู้ป่วยที่เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบก่อนวัยอันควร (คือเกิดโรคก่อนอายุ 55 ปีในเพศชาย หรือก่อนอายุ 60 ปีในเพศหญิง) โดยอันตรายของโรคหัวใจนี้คือเกิดหลอดเลือดหัวใจอุดตันฉับพลัน (acute heart attack) ซึ่งถ้าได้รับการรักษาไม่ทัน อาจเสียชีวิตได้ทันที  

# 4. เราคงไม่อยากรอให้เกิดโรคหัวใจก่อนวัยอันควร แล้วค่อยรู้ตัวว่าเป็น FH ใช่ไหมคะ

    ดังนั้นจึงควรเริ่มต้นตรวจระดับไขมันในเลือดตั้งแต่เนิ่นๆ (ความเห็นส่วนตัวคือตั้งแต่อายุ 20 ปี) โดยทั่วไปคนที่ตรวจพบว่ามีระดับคอเลสเตอรอลสูงมากคือ total cholesterol > 290 mg/dL หรือ LDL-C >190 mg/dL ก็มีโอกาสเป็น FH ได้ เพราะตัวเลขนี้คือเกณฑ์เบื้องต้นของเกณฑ์การวินิจฉัยโรค FH ที่ใช้ในสากล ทั้งนี้มีการศึกษาในคนไทยจำนวน 6,607 คนที่มาตรวจร่างกายประจำปี ณ รพ.จุฬาฯ พบว่าค่า cut-point ของ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 mg/dL มี sensitivity 97%, specificity 90% และ AUC = 0.94 ในการตรวจคัดกรองผู้ป่วย FH (ขอฝาก link published article สำหรับผู้ที่สนใจค่ะ)

# 5. การวินิจฉัยโรค FH ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรม แต่ไม่จำเป็นต้องตรวจพันธุกรรมเสมอไป เพราะมีวิธีที่ง่ายและประหยัดกว่า นั่นคือการใช้เกณฑ์วินิจฉัยทางคลินิก ซึ่งแพทย์อาจจะเลือกใช้เกณฑ์วินิจฉัยใดก็ได้ที่ได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติ โดยหลักๆ ประกอบด้วยการสำรวจอาการทางคลินิก  3 ข้อ ด้านล่างทั้งในผู้ป่วย และสมาชิกในครอบครัว ได้แก่

1) ระดับ LDL-C > 190 mg/dL ขึ้นไป

2) เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนวัยอันควร (ได้แก่โรคหัวใจโคโรนารี โรคหลอดเลือดสมองตีบ หรือ stroke หรือโรคหลอดเลือดแดงที่ขาส่วนปลายตีบ ก่อนอายุ 55 ในเพศชาย หรือก่อนอายุ 60 ปีในเพศหญิง)

3) มีอาการแสดงทางผิวหนังที่แสดงถึงการสะสมของไขมันสูงมานานได้แก่ cutaneous/tendon xanthoma หรือ premature corneal arcus ในอายุ < 45 ปี (อันนี้ระวังจะสับสนกับ วงสีขาวรอบกระจกตาที่พบได้ในภาวะปกติของคนสูงวัยซึ่งคือ senile corneal arcus)

*หากพบอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อนี้ในผู้ป่วยรวมถึงสมาชิกในครอบครัวด้วยคนใดคนหนึ่ง ก็ควรนึกถึงโรค FH *

**หากสงสัยโรค FH ให้พบแพทย์ และปรึกษาเพิ่มเติมเพื่อรับการตรวจวินิจฉัย**

***เกณฑ์วินิจฉัยที่เป็นที่นิยมใช้มากที่สุดในนานาชาติคือ Dutch Lipid Clinic network criteria โดยการใช้เกณฑ์นี้ มักมี pitfall ในการใช้คือ “ให้เลือกคะแนนที่มากที่สุดในแต่ละข้อเท่านั้นมารวมกัน” ตัวอย่างเช่นหากผู้ป่วยมีทั้ง xanthoma (6 แต้ม) และ corneal arcus (4 แต้ม) ก็เลือดเฉพาะคะแนน 6 แต้มมารวมเป็น final score*** https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht273

# 6. การรักษา FH ทำอย่างไร?

        มีหลายเพจให้ความรู้ไปมากแล้ว แค่อยากฝากบอกว่า “ยาลดไขมันคือ ยาอายุวัฒนะ” โดยเฉพาะในผู้ป่วย FH จริงๆ เพราะช่วยยืดอายุและป้องกันการเสียชีวิตจากโรคร้ายอย่างโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้อย่างมีนัยสำคัญ

# 7. จบที่การป้องกัน FH ทำอย่างไร?

       คำตอบคือยังไม่มีวิธีป้องกัน เพราะถูกกำหนดมาแล้วตั้งแต่เกิดนะคะ แต่ไม่เป็นไร เป็นแล้วรักษาได้สบายมาก เกิดมาในยุคนี้มียาเจ๋งๆ และ option เยอะมาก ถ้าไม่ถูกกับยากิน ก็จัดยาฉีดให้ได้เลยค่ะ ปักปากกาทุก 2 สัปดาห์ หรือ ทุก 6 เดือน แล้วแต่ชนิดของยา ทั้งนี้การปรับพฤติกรรมการบริโภค และการออกกำลังกายสม่ำเสมอก็ยังเป็นพื้นฐานสำคัญค่ะ healthy lifestyle ยังสามารถช่วยลดไขมันในเลือดได้ 15 - 20%

# ขอแถมเรื่อง Homozygous FH เนื่องด้วยทุกวันที่ 4 พฤษภาคมของทุกปีคือ วัน HoFH awareness day

    FH มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนเด่น ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของยีนบนโครโมโซมข้างเดียวก็เกิดโรคได้  ดังนั้นหากมีพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่งเป็นโรค FH ลูกที่เกิดมาซึ่งได้รับยีนจากพ่อข้างหนึ่ง และแม่อีกข้างหนึ่งประกอบกันเป็นชุดยีน จึงมีโอกาสได้รับยีนที่ผิดปกติร้อยละ 50 และอีกร้อยละ 50 ไม่เกิดโรค เรียกว่าเป็น FH ชนิด Heterozygous แต่ถ้าทั้งพ่อและแม่เป็นโรค heterozygous FH ทั้งคู่ ลูกจะมีโอกาสเกิดโรคมากขึ้น โดยโอกาสเป็น heterozygous FH ร้อยละ 50 เป็น homozygous FH ร้อยละ 25 และโอกาสเป็นปกติไม่มีโรคลดเหลือร้อยละ 25

    Homozygous FH คือ โรค FH ที่มีความผิดปกติของยีนทั้ง 2 ข้างของโครโมโซม ทำให้เกิดโรครุนแรงกว่า มีระดับไขมันในเลือดสูงมากๆ (LDL-C > 400 mg/dL) และอาจเกิดโรคหัวใจก่อนวัยอันควร จนถึงแก่ชีวิตได้หากไม่ได้รับการรักษาตั้งแต่อายุ 10 - 20 ปี

อยากให้โรค FH เป็นที่รู้จักและวินิจฉัยกันมากขึ้น