คปภ. ขอชาวเน็ตอย่าแชร์ข้อมูลคลาดเคลื่อน สร้างความสับสนเรื่อง Copayment ยืนยันผู้เอาประกันจ่ายร่วมเฉพาะเมื่อเข้าเงื่อนไขเท่านั้น ไม่กระทบทุกคน ชวนเช็ก 10 คำถามยอดฮิตเกี่ยวกับ Copayment เพื่อความเข้าใจที่ถูกต้อง
เมื่อวันที่ 24 มี.ค.2568 เว็บไซต์ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยข้อมูล นายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการด้านกำกับธุรกิจประกันภัย ได้ประชุมพูดคุยกับตัวแทนสภาผู้บริโภคและเครือข่ายประชาชน นำโดยนายภัทรกร ทีปบุญรัตน์ รองหัวหน้าฝ่ายคุ้มครองผู้บริโภค ที่ห้องประชุมชั้น 1 อาคารสถาบันวิทยาการประกันภัยระดับสูง (รัชดาภิเษก) เพื่อหาทางออกเรื่อง "Copayment" หรือการที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่ารักษาร่วมบางส่วนตอนต่ออายุประกันสุขภาพ
เคลียร์ชัด Copayment ใครเบิกเกินถึงจ่ายร่วมปีถัดไป
ต่อข้อกังวลของสภาผู้บริโภคว่า Copayment อาจเพิ่มภาระให้ประชาชน โดยเฉพาะคนที่มีรายได้น้อย ผู้สูงอายุ หรือป่วยเรื้อรัง จึงขอให้ คปภ. ทบทวนและชะลอการใช้ก่อน คปภ. อธิบายว่า Copayment ไม่ได้บังคับทุกคน แต่จะใช้เฉพาะคนที่เบิกค่ารักษาเกินเงื่อนไข เช่น
กรณีที่ 1
เข้าโรงพยาบาลด้วยโรคเล็กน้อย (Simple Disease) ที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลจริง ๆ แต่เบิกเกิน 3 ครั้ง และยอดเบิกเกิน 200% ของเบี้ยประกันต่อปี
กรณีที่ 2
นอนโรงพยาบาลเกิน 3 ครั้ง และเบิกเกิน 400% ของเบี้ยประกันต่อปี
ถ้าเข้าเงื่อนไขนี้ บริษัทประกันจะให้จ่ายค่ารักษาร่วมสูงสุด 30% หรือถ้าเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อก็ต้องจ่ายร่วมสูงสุด 50%
ในปีกรมธรรม์ถัดไป เพื่อป้องกันการเบิกเกินจำเป็นและควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวม
นายอาภากร บอกว่า เป้าหมายของ Copayment คือช่วยแก้ปัญหาคนที่เบิกเยอะจนบริษัทปฏิเสธต่ออายุประกัน และทำให้ค่าเบี้ยประกันไม่พุ่งสูงเกินไป แต่ก็ยอมรับว่าต้องดูผลกระทบให้รอบคอบ โดยเฉพาะกับกลุ่มเปราะบาง คปภ. พร้อมรับฟังทุกฝ่ายเพื่อปรับปรุงให้ดีขึ้น
แชร์ข้อมูลผิด ๆ ทำโซเชียลปั่นป่วน
คปภ. ชี้ว่า ความวุ่นวายเรื่อง Copayment ส่วนหนึ่งมาจากข้อมูลผิด ๆ ในโซเชียลมีเดียและการชักจูงของตัวแทนประกันบางคนที่พูดเกินจริง เช่น บอกว่า Copayment ใช้กับทุกกรมธรรม์ หรือต้องรีบซื้อก่อนวันที่ 20 มี.ค.2568 ซึ่งไม่เป็นความจริง
คปภ. เลยเตรียมลุยประชาสัมพันธ์ให้ชัดเจน และเตรียมลงโทษตัวแทนที่ให้ข้อมูลไม่ชัดเจน ยืนยันหากผู้บริโภคเจอการกดดันซื้อประกันแบบ Copayment โดยที่ตัวแทนประกันไม่ได้อธิบายข้อมูลอย่างละเอียดให้เข้าใจอย่างถี่ถ้วน สามารถร้องเรียนที่ คปภ. หรือโทรสายด่วน 1186 เพื่อยกเลิกกรมธรรม์ได้
ทีมข่าวไทยพีบีเอสออนไลน์ สอบถาม สายด่วน คปภ. เพิ่มเติม ในประเด็นเรื่อง "กรมธรรม์ที่ไม่มี Copayment ยังมีอยู่" ได้รับการขยายความว่า ตามการประกาศของ คปภ. ที่ว่า ประกันสุขภาพแบบบุคคลที่มีเงื่อนไข Copayment ที่ประกาศใช้ในวันที่ 20 มี.ค. นั้น "ไม่ได้เป็นข้อบังคับ" ที่ทุกบริษัทประกันต้องทำในวันดังกล่าว แต่ขึ้นอยู่กับบริษัทประกันแต่ละเจ้าเอง ว่าสามารถจัดการกับผลิตภัณฑ์ของตนเองได้มากน้อยเพียงใด
และสำหรับประเด็นตัวแทนประกันภัยบังคับหรือโฆษณาชวนเชื่อ โดยใช้คำว่า รีบซื้อก่อนวันที่ 20 มี.ค. หรือก่อนที่ Copayment จะบังคับใช้นั้น ทางสายด่วน คปภ. ชี้แจงว่า ตัวแทนประกันภัยย่อมมีกฎข้อบังคับอยู่แล้วว่า ไม่สามารถชี้แนะ หรือชักจูง ได้ว่าลูกค้าต้องซื้อประกันภัยแบบใด ตัวแทนมีหน้าที่เพียงแค่ ให้ข้อมูลในสิ่งที่ลูกค้าถามมาเท่านั้น
สอดคล้องกับตัวแทนประกันภัยรายหนึ่ง ให้สัมภาษณ์กับทีมข่าวว่า ตัวแทนประกันไม่มีหน้าที่เชียร์ให้ซื้อ หรือให้ยกเลิกประกันอื่น ๆ แล้วมาซื้อประกันฉบับใหม่ได้ หน้าที่มีเพียงเสนอรายละเอียด ความคุ้มครอง เปรียบเทียบให้ลูกค้าพิจารณาและตัดสินใจด้วยตัวเองเท่านั้น
10 คำถามเกี่ยวกับ Copayment
1.
Copayment มีผลทุกปีหรือแค่ปีเดียว?
ตอบ - ไม่ตายตัว บริษัทประกันพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าไม่เข้าเงื่อนไขในปีใด ก็ไม่ต้องจ่ายในปีถัดไป แต่ถ้าเข้าเงื่อนไข ก็ต้องจ่ายในปีถัดไป
2.กรมธรรม์เก่าก่อน 20 มี.ค.2568 เข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ ?
ตอบ - ไม่ต้อง ถ้าต่ออายุต่อเนื่องและไม่ขาดอายุ
3.Copayment ใช้กับ OPD ด้วยหรือไม่ ?
ตอบ - ไม่ใช้ Copayment ใช้เฉพาะ IPD (ผู้ป่วยใน) เท่านั้น
4.รู้ได้ยังไงว่าเข้าเงื่อนไข Copayment ?
ตอบ - บริษัทประกันจะแจ้งล่วงหน้า (แล้วแต่เงื่อนไขบริษัท) ก่อนครบชำระเบี้ย ถ้ามีเคลมเพิ่มภายหลัง จะออกบันทึกสลักหลังแจ้งให้ทราบ
5.ถ้าเคลมลดลง Copayment จะยกเลิกไหม ?
ตอบ - บริษัทพิจารณาทุกรอบปี ถ้าเคลมลดลงตามเกณฑ์ จะยกเลิก Copayment เช่น ปีกรมธรรม์ 2568 รักษาเกินเกณฑ์ ทำให้ปีกรมธรรม์ 2569 ผู้เอาประกันต้องจ่ายร่วม Copayment แต่หากในปีนั้น ๆ ผู้เอาประกันไม่ได้ป่วย หรือ ไม่ได้เข้ารับการรักษาเกินเกณฑ์อีก ปีกรมธรรม์ 2570 ผู้เอาประกันไม่ต้องจ่าย Copayment แล้ว นั่นคือ บริษัทเคลมให้ตามปกติทุกกรณี
6.
เข้าเงื่อนไข Copayment แล้วต้องจ่ายตลอดไปไหม ?
ตอบ - ไม่ตลอดไป ปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์เคลม พิจารณาทุกรอบปี
**เรียกง่าย ๆ ว่า Copayment มีอายุ 1 ปีกรมธรรม์**
7.
เข้า Copayment แล้วเบี้ยประกันลดไหม ?
ตอบ - ไม่ลด เพราะเป็นเงื่อนไขจากยอดเคลมเกินกำหนด
8.
เข้า Copayment แล้วทุกการรักษาต้องจ่ายร่วมไหม รวมโรคร้ายแรงด้วย ?
ตอบ - ต้องจ่ายทุกค่ารักษา IPD รวมถึงโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ (เฉพาะในปี Copayment เท่านั้น)
9.
Copayment กับ Deductible ต่างกันยังไง ?
ตอบ - Copayment จ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา และ Deductible จ่ายส่วนแรกเป็นจำนวนเงินที่ระบุในแบบประกัน
10.
ถ้ามี Deductible และ Copayment พร้อมกัน จ่ายยังไง ?
จ่าย Deductible ก่อน แล้วคำนวณ Copayment (30% หรือ 50%) จากยอดที่เหลือ
ที่มา :
Thaipbs
คปภ.ขอโซเชียลอย่าแชร์ข้อมูลผิด 10 คำถามคาใจ "Copayment"
เคลียร์ชัด Copayment ใครเบิกเกินถึงจ่ายร่วมปีถัดไป
ต่อข้อกังวลของสภาผู้บริโภคว่า Copayment อาจเพิ่มภาระให้ประชาชน โดยเฉพาะคนที่มีรายได้น้อย ผู้สูงอายุ หรือป่วยเรื้อรัง จึงขอให้ คปภ. ทบทวนและชะลอการใช้ก่อน คปภ. อธิบายว่า Copayment ไม่ได้บังคับทุกคน แต่จะใช้เฉพาะคนที่เบิกค่ารักษาเกินเงื่อนไข เช่น
กรณีที่ 1
เข้าโรงพยาบาลด้วยโรคเล็กน้อย (Simple Disease) ที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลจริง ๆ แต่เบิกเกิน 3 ครั้ง และยอดเบิกเกิน 200% ของเบี้ยประกันต่อปี
กรณีที่ 2
นอนโรงพยาบาลเกิน 3 ครั้ง และเบิกเกิน 400% ของเบี้ยประกันต่อปี
ถ้าเข้าเงื่อนไขนี้ บริษัทประกันจะให้จ่ายค่ารักษาร่วมสูงสุด 30% หรือถ้าเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อก็ต้องจ่ายร่วมสูงสุด 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป เพื่อป้องกันการเบิกเกินจำเป็นและควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวม
นายอาภากร บอกว่า เป้าหมายของ Copayment คือช่วยแก้ปัญหาคนที่เบิกเยอะจนบริษัทปฏิเสธต่ออายุประกัน และทำให้ค่าเบี้ยประกันไม่พุ่งสูงเกินไป แต่ก็ยอมรับว่าต้องดูผลกระทบให้รอบคอบ โดยเฉพาะกับกลุ่มเปราะบาง คปภ. พร้อมรับฟังทุกฝ่ายเพื่อปรับปรุงให้ดีขึ้น
คปภ. ชี้ว่า ความวุ่นวายเรื่อง Copayment ส่วนหนึ่งมาจากข้อมูลผิด ๆ ในโซเชียลมีเดียและการชักจูงของตัวแทนประกันบางคนที่พูดเกินจริง เช่น บอกว่า Copayment ใช้กับทุกกรมธรรม์ หรือต้องรีบซื้อก่อนวันที่ 20 มี.ค.2568 ซึ่งไม่เป็นความจริง
ทีมข่าวไทยพีบีเอสออนไลน์ สอบถาม สายด่วน คปภ. เพิ่มเติม ในประเด็นเรื่อง "กรมธรรม์ที่ไม่มี Copayment ยังมีอยู่" ได้รับการขยายความว่า ตามการประกาศของ คปภ. ที่ว่า ประกันสุขภาพแบบบุคคลที่มีเงื่อนไข Copayment ที่ประกาศใช้ในวันที่ 20 มี.ค. นั้น "ไม่ได้เป็นข้อบังคับ" ที่ทุกบริษัทประกันต้องทำในวันดังกล่าว แต่ขึ้นอยู่กับบริษัทประกันแต่ละเจ้าเอง ว่าสามารถจัดการกับผลิตภัณฑ์ของตนเองได้มากน้อยเพียงใด
สอดคล้องกับตัวแทนประกันภัยรายหนึ่ง ให้สัมภาษณ์กับทีมข่าวว่า ตัวแทนประกันไม่มีหน้าที่เชียร์ให้ซื้อ หรือให้ยกเลิกประกันอื่น ๆ แล้วมาซื้อประกันฉบับใหม่ได้ หน้าที่มีเพียงเสนอรายละเอียด ความคุ้มครอง เปรียบเทียบให้ลูกค้าพิจารณาและตัดสินใจด้วยตัวเองเท่านั้น
1.Copayment มีผลทุกปีหรือแค่ปีเดียว?
ตอบ - ไม่ตายตัว บริษัทประกันพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าไม่เข้าเงื่อนไขในปีใด ก็ไม่ต้องจ่ายในปีถัดไป แต่ถ้าเข้าเงื่อนไข ก็ต้องจ่ายในปีถัดไป
2.กรมธรรม์เก่าก่อน 20 มี.ค.2568 เข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ ?
ตอบ - ไม่ต้อง ถ้าต่ออายุต่อเนื่องและไม่ขาดอายุ
3.Copayment ใช้กับ OPD ด้วยหรือไม่ ?
ตอบ - ไม่ใช้ Copayment ใช้เฉพาะ IPD (ผู้ป่วยใน) เท่านั้น
4.รู้ได้ยังไงว่าเข้าเงื่อนไข Copayment ?
ตอบ - บริษัทประกันจะแจ้งล่วงหน้า (แล้วแต่เงื่อนไขบริษัท) ก่อนครบชำระเบี้ย ถ้ามีเคลมเพิ่มภายหลัง จะออกบันทึกสลักหลังแจ้งให้ทราบ
5.ถ้าเคลมลดลง Copayment จะยกเลิกไหม ?
ตอบ - บริษัทพิจารณาทุกรอบปี ถ้าเคลมลดลงตามเกณฑ์ จะยกเลิก Copayment เช่น ปีกรมธรรม์ 2568 รักษาเกินเกณฑ์ ทำให้ปีกรมธรรม์ 2569 ผู้เอาประกันต้องจ่ายร่วม Copayment แต่หากในปีนั้น ๆ ผู้เอาประกันไม่ได้ป่วย หรือ ไม่ได้เข้ารับการรักษาเกินเกณฑ์อีก ปีกรมธรรม์ 2570 ผู้เอาประกันไม่ต้องจ่าย Copayment แล้ว นั่นคือ บริษัทเคลมให้ตามปกติทุกกรณี
6.เข้าเงื่อนไข Copayment แล้วต้องจ่ายตลอดไปไหม ?
ตอบ - ไม่ตลอดไป ปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์เคลม พิจารณาทุกรอบปี **เรียกง่าย ๆ ว่า Copayment มีอายุ 1 ปีกรมธรรม์**
7.เข้า Copayment แล้วเบี้ยประกันลดไหม ?
ตอบ - ไม่ลด เพราะเป็นเงื่อนไขจากยอดเคลมเกินกำหนด
8.เข้า Copayment แล้วทุกการรักษาต้องจ่ายร่วมไหม รวมโรคร้ายแรงด้วย ?
ตอบ - ต้องจ่ายทุกค่ารักษา IPD รวมถึงโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ (เฉพาะในปี Copayment เท่านั้น)
9.Copayment กับ Deductible ต่างกันยังไง ?
ตอบ - Copayment จ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา และ Deductible จ่ายส่วนแรกเป็นจำนวนเงินที่ระบุในแบบประกัน
10.ถ้ามี Deductible และ Copayment พร้อมกัน จ่ายยังไง ?
จ่าย Deductible ก่อน แล้วคำนวณ Copayment (30% หรือ 50%) จากยอดที่เหลือ
ที่มา : Thaipbs