กรอกมอบฉันทะธนาณัตยังไง

ที่ด้านหลังของธนาณัติอ่ะค่ะ จะมีฟอร์มบันทึกการมอบฉันทะให้กรอกอยู่
ไม่ทราบว่าต้องกรอกยังไงหรอคะ (ตรง ข้าพเจ้าผู้ถือเอกสารสำคัญหรือบัตร__________เลขที่_______)
อันนี้กรอกว่าอะไร