ประกันเด็กค่ายหนึ่งFax Claimไม่ได้ต้องสำรองจ่ายไปก่อน แบบนี้จะได้เงินคืนไหมคะ

พอดีทำประกันลูกชาย กับค่ายหนึ่งที่รู้สึกจะมีประเด็นมาก ใน ตต. ว่าเคลมยาก บางทีเคลมไม่ได้บ้าง หรือต้องสำรองจ่ายไปก่อน คือ ลูกชายได้ป่วยมีไข้สูง หายใจครืดๆ ค่อนข้างรุ่นแรง (มีถ่ายคลิปเก็บไว้ค่ะ) หัวใจเต้นเร็วและแรงมาก หายใจจน อกยุบ จึงได้ไปโรงพยาบาล คุณหมอเด็ก ลงความเห็นว่าต้องแอดมิท และนอน ICU ในวันนั้นค่ะ ด้วยความที่เรามีความกังวลในเรื่องการเคลมประกันของค่ายนี้ จึงได้ถามคุณหมอเจ้าของไข้ว่า จะเคลมได้ใช่ไหมคะ คุณหมอแจ้งว่า เคลมได้เพราะมันคนละโรคกับครั้งที่แล้ว (ครั้งที่แล้วแอดมิท ด้วยโรคหลอดลมอักเสบ)  ลูกชายนอนโรงพยาบาลตั้งแต่ 21 พค 2567 ออกวันที่ 24 พค 2567 ค่ะ ทางโรงพยาบาลก็รวมค่าใช้จ่ายประมาณ 75xxx บาท ส่งFax Claim บริษัทประกันเจ้านี้ ปรากฏว่าทางประกันไม่สามารถใช้สิทธิเรียกร้องได้ ทางโรงพยาบาลก็ช่วยแย้งและส่งเอกสารต่างๆที่ ทางประกันต้องการ เข้าไปถึง 2 รอบ แต่ผลสุดท้ายก็ได้รับการตอบรับมาเหมือนเดิมว่า ไม่สามารถใช้สิทธิเรียกร้องได้ จึงสอบถามไปยังตัวแทนประกัน คือประกันของลูกชาย เพิ่งพ้นระยะรอคอยในวันที่ 2 พค 2567 จากที่พ้นระยะรอคอย เคลมไป1 ครั้ง ครั้งแรก เคลมผ่านปกติ ครั้งที่ 2 ไม่ผ่าน อันนี้น่าจะเนื่องมากจากทางโรงพยาบาลเขียนระบุโรค ซึ่งบ่งชี้ว่า อาจจะเป็นมาก่อนทำประกัน (โรคปอดอักเสบ) ซึ่งความจริงแล้วลูกชายไม่ได้ป่วยโรคปอดอักเสบอะไรเลยค่ะ ตอนเด็กๆที่เค้าติดโควิทก็ไม่ลงปอด จริงๆแล้วอาการที่ลูกชายแอดมิท อาการมันคือ หลอดลมอักเสบค่ะ แต่ไม่เข้าใจทำไมคุณหมอเขียนแบบนั้น อาจจะเพราะเห็นว่าเพิ่งเคลมโรคนี้ไป เลยเขียนอีกโรคจะได้ไม่ซ้ำกันมั้งคะ อันนี้ก็ไม่แน่ใจ เพราะเห็นเค้าถามอยู่ว่าที่เพิ่งออกมาจากอีกโรงพยาบาล ออกมาด้วยโรคอะไร ก่อนทำประกันลูกชายไม่เคยแอดมิทในโรงพยาบาลเลยค่ะ และมาครั้งล่าสุดนี้ ที่กล่าวข้างต้น ก็ยังไม่สามารถเคลมได้ คืออยากจะถามว่ามีท่านใดเคยเจอเหตุการณ์แบบนี้ อยากทราบว่าผลสุดท้ายแล้ว ประกันเค้าจะรับเคลมหรือคืนเงินให้ไหมคะ ที่เราต้องสำรองออกไปก่อน เพราะตอนนี้ 2 ครั้งรวมแล้ว แสนกว่าบาทแล้วค่ะ เครียดมากๆเลยค่ะ ตัวเราทำประกันกับเจ้านี้มานานมากๆ 16ปี ไม่เคยมีปัญหาในการเคลมสักครั้งเลยค่ะ แต่ก่อนผ่าตัดบ่อยแค่ไหนก็รับเคลมทุกครั้งและผลพิจารณาในแต่ละครั้งออกไวมากๆ ถึงมีความเชื่อใจมากๆ สำหรับเจ้านี้ พอมาเจอเคสของลูกชาย 2 ครั้งติด งงมากเลยค่ะ ว่าทำไมเดี่ยวนี้เค้าใช้เกณฑ์อะไรในการปฏิเสธ และทำไมถึงต้องสำรองจ่าย ไปก่อน ถ้าเกิดยอดมันหลายๆแสน หรือหลักล้าน จะไปเอาเงินที่ไหนมาจ่ายโรงพยาบาล อันนี้ยังคิดอยู่เลยค่ะ เราสามารถเรียกร้องหรือส่งเรื่องถึง คปภ. ได้ไหมคะ มีท่านใดเคยเรียกร้องมาบ้างแล้วคะ