ผมได้ตัดสินใจซื้อแผนประกัน OPD กับบริษัทไทยประกันสุขภาพ (บริษัทประกันวินาศภัยในเครือไทยประกันชีวิต) โดยเลือกซื้อแผน OPD2000 ซึ่งแผนประกันของเจ้านี้ นอกจากจะมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลวันละ 2000 บาท (30 วันต่อปีกรมธรรม์) แล้ว ยังมีค่า Lab, X-ray แบบเหมาจ่ายต่อปี สูงสุดถึง 20,000 บาท เพิ่มเติมไปให้ด้วย เมื่อวันที่ 16 มีนาคม 2561 ที่ผ่านมา
------------------------------------------
จากนั้นไม่นาน เหตุไม่คาดฝันก็เกิดขึ้น ซึ่งผมได้เป็นโรคลมพิษ  ตั้งแต่ 22 พค 2561 (แบบขึ้นทุกวัน มันขึ้นเยอะมาก ขึ้นจนทนไม่ไหว) เลยรีบไปอ่านกรมธรรม์ ว่าคุ้มครองหรือไม่ เพราะอายุกรมธรรม์นี่ก็เพิ่งประมาณ 2 เดือนนิดๆ ได้ความว่า
1. โรคลมพิษ เป็นโรคที่อยู่ในระยะเวลารอคอย 30 วัน => ดังนั้น รอด!! น่าจะเคลมได้ตามสิทธิ์ เพราะเกิน 30 วันมาแล้ว (60 กว่าวัน)
2. ค้นหา รพ เครือข่าย ว่ามี รพ อะไรบ้าง => จะรักษา รพ รามาธิบดี (พรีเมี่ยมคลินิค)  แต่ไม่ใช่ รพ คู่สัญญา => ไม่เป็นไร ทำเคลมเองได้
------------------------------------------
เลยตัดสินใจนัดหมายแพทย์เฉพาะทางที่ รพ รามาธิบดี (พรีเมี่ยมคลินิค) โดยผมมีสิทธิ์ข้าราชการ หวังว่าถ้ามีส่วนเกินก็คงไม่มาก
1. นัดวันแรก => แพทย์ก็สั่งตรวจเยอะมาก ตรวจแบบหมดไส้หมดพุง เพื่อวินิจฉัยถึงสาเหตุ โดยมีบิลส่วนเกินมาตามรูป
     1.1 ยอมรับเลยว่า สิทธิ์ราชการ เบิกได้ประมาณ 1700 บาท เท่านั้น มีส่วนเกินประมาณ 5400 บาท : รู้สึก Shock!! มาก หน้าซีดกันไปตามระเบียบ ไม่คิดว่าจะสูงขนาดนี้ และรูดบัตรเครดิตทันที ไม่คิดมาก
     1.2 รายการส่วนแรก ข้อ 1 (กรอบแดง) ประมาณ 4715 บาท นั้น คือค่า Lab (คุณหมอสั่งเจาะเลือด) ส่วนตัวไม่รู้เลยว่าตรวจอะไรบ้าง รู้อย่างเดียวคือ เอาเลือดผมไปตั้ง 5 หลอด
     1.3 รายการส่วนที่สอง ข้อ 2 (กรอบแดง) ประมาณ 650 บาท ก็คือพวกค่าแพทย์ ค่าบริการ รพ ค่าพยาบาล เป็นต้น
โดยที่ผมเข้าใจ หลังจากอ่านกรมธรรม์ตัวเองโดยละเอียด รายการตามข้อ 1.2 นั้นต้องไปตัดในวงเงินเหมาจ่ายค่า Lab, X-Ray ต่อปี และรายการในข้อ 1.3 ต้องไปตัดในวงเงิน OPD ต่อครั้ง
2. นัดครั้งสอง =>  เพื่อตรวจ Skin Test และฟังผลจากการตรวจเลือดครั้งแรก โดยมีส่วนเกินนิดหน่อย ตามภาพ
     
     2.1 ครั้งนี้ดีหน่อย เบิกได้เกือบหมด ทั้งค่ายา ค่าตรวจ เหลือที่มันเกินๆมาบ้าง
     2.2 หมอก็หาสาเหตุไม่เจอ ว่าแพ้อะไรกันแน่ ก็ได้บอกว่า กินยารักษาตามอาการ => รู้สึกว่า น่าจะเป็นโรคเวร โรคกรรม 555+
-------------------------------------------
หลังจากที่หาคุณหมอเสร็จ ผมก็รวมบิล 2 ครั้ง ใบรับรองแพทย์ในแต่ละครั้ง สำเนาบัตรประกัน สำเนาบัตรประชาชน และก็สำเนาหน้าสมุดบัญชี ยื่นเรียกร้องสินไหมเมื่อวันที่ 14 มิย 61 ด้วยตัวเองที่ บมจ.ไทยประกันสุขภาพ (ตึก RS ชั้น 31)

บอกตามตรงว่าผมก็ลุ้นๆ ลุ้นมากๆ เพราะอายุกรมธรรม์น้อย น้อยมาก กลัวว่าจะพิจารณานาน แต่ผลปรากฎว่า "อนุมัติเคลม" เงินเข้าบัญชีผมทั้งหมด เมื่อวันที่ 22 มิถุนายน 2561 ตามภาพ
ซึ่งจำนวนเงินที่เข้ามานั้น คือเงินทั้งหมดที่ผมได้รูดบัตรเครดิตไป ซึ่งผมคิดว่า
1. OPD 2000 จำนวน 2  ครั้ง เบิกไปครั้งละ 650 บาท รวม 1300 บาท
2. ค่า Lab จำนวน 4715 บาท
------------------------------------------
สรุปคือ
1. บมจ ไทยประกันสุขภาพ พิจารณาอนุมัติเคลม เร็วมากๆครับ => ปลื้ม => บัตรเครดิตที่รูด ยังไม่ตัดรอบเลย
2. คิดไม่ผิด ที่ทำประกัน OPD แบบมีค่า Lab เหมาจ่าย เพราะถ้ามีแค่ OPD ต่อครั้ง ยังไงก็โดนส่วนเกินประมาณ 3000 กว่าบาทแน่ๆ
3. คนที่มีสวัสดิการอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเป็นประกันกลุ่มจากบริษัท หรือสิทธิ์ข้าราชการแบบผม ควรจะต้องสร้างสวัสดิการสุขภาพด้วยตัวเอง เพื่ออุดรอยรั่วต่างๆ ของสิทธิ์สวัสดิการจากที่ทำงาน แบบเคสของผม เป็นต้น
4. หลายคนอาจสงสัยว่า ทำไม ผมไม่ไปคลินิกธรรมดา เพราะมันเบิกหลวงได้หมด => นั้นเป็นเพราะ
     4.1 โรคที่ผมเป็น ไม่น่าจะรอคิวรักษาที่นานๆได้ น่าจะอีกหลายเดือนกว่าจะนัดคุณหมอได้
     4.2 หากผมได้นัดแล้ว ผมคงต้องไปหาแต่เช้าตรู่ ตีสี่ ตีห้า แบบนี้ แล้วกว่าจะเสร็จคงจะบ่ายแก่ๆ ซึ่งเราไม่ได้มีเวลาขนาดนั้น
     4.3 ผมมีประกันสุขภาพ
5. ถ้าผมไม่มีสวัสดิการอะไร โรคลมพิษที่ผมเป็นนี้ หมดค่ารักษาพยาบาลพร้อมค่ายา ไปร่วม 1 หมื่นบาทครับ >> “ นี่ รพ รัฐบาลนะ”
-------------------------------------------

ปล. การมีประกันสุขภาพ เป็นการแก้ไขปัญหาจากปลายเหตุ เพราะกลัวว่าจะเป็นโรค เลยซื้อประกันเพื่อให้มีสวัสดิการที่ดี แต่เราควรที่จะมีการแก้ปัญหาแบบ preventive ด้วย นั่นคือ การทำให้ร่างกายเราแข็งแรง ทานอาหารที่ดี มีประโยชน์ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้เกิดโรค น่าจะเป็นทางออกที่ดี และควรทำทั้งสองทาง

"การไม่มีโรค เป็นลาภอันประเสริฐนะครับ"
Hope this helps,
P.