สวัสดีครับ ผมเป็นเภสัชกรคนหนึ่ง กระทู้ที่ผมแต่งขึ้นมานี้ ไม่ขอเดาว่าจะมี feedback เป็นแบบไหน แต่ในฐานะคนทำงานด้านนี้ อยากขอพื้นที่ส่วนหนึ่งเพื่ออธิบายให้สังคมเข้าใจ ว่างานที่ผมทำมันเป็นยังไง ผมเดาว่าคนส่วนมากยังไม่รู้จักเภสัชกรดีพอ ที่ผ่านมาเภสัชกรโดนกระแสสังคมหนักมาก คนไข้ไม่ค่อยให้เกียรติเภสัชกร เห็นเราเป็นแค่คนหยิบและจ่ายยา จนผมเองต้องตั้งคำถามว่า อาชีพของผม สังคมยังต้องการอยู่ไหม?
หลายท่านอาจจะสงสัยว่าเภสัชกร รพ. ทำหน้าที่อะไรบ้าง
หน้าที่ของเภสัชกร รพ. คือหลังจากได้ใบสั่งยาจากแพทย์แล้ว ต้องมาประเมินว่าโรคและอาการที่ผู้ป่วยเป็น รวมถึงผลตรวจแล็บนั้นมีวิธีการรักษาโดยใช้ยาอย่างไร ยาที่ผู้ป่วยได้รับมีความเหมาะสมกับโรคและภาวะที่ผู้ป่วยเป็นอยู่หรือไม่(indication) หากยาที่ใช้ได้มีหลายตัว แต่ละตัวมีประสิทธิภาพเหมือนหรือต่างกันอย่างไร ตัวไหนที่เหมาะกับผู้ป่วยมากกว่ากัน (efficacy) ยาตัวไหนปลอดภัยมากกว่ากัน (safety) ยาแต่ละตัวใช้ยากง่ายต่างกันเพียงใด(adherence) ราคาเป็นอย่างไร (cost) ยานั้นมีข้อควรระวังในการใช้ยาอย่างไร ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาหรือเกิดอาการข้างเคียงจากยานั้นหรือไม่ ตอนนี้ทานยาใดร่วมด้วยไหม ซึ่งอาจมีผลต่อการรักษาครั้งนี้ เป็นต้น
ซึ่งคำถามพวกนี้ ผู้ป่วยมักได้รับคำถามจากเภสัชกร เช่น เมื่อมาพบแพทย์ในคลินิกโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง แล้วผู้ป่วยไม่เข้าใจว่าทำไมเภสัชกรต้องมาถามคำถามเบสิคเหล่านี้มากมาย ทั้งๆที่ผู้ป่วยก็ต้องพบแพทย์ หรือพบแพทย์มาแล้วก็ตาม ถึงอย่างไรแพทย์ก็เป็นผู้มีหน้าที่ตัดสินใจอยู่แล้ว (กรณีที่เป็น รพ.) เหตุผลก็คือ
1. เพื่อเป็นการตรวจสอบระหว่างวิชาชีพ
คงต้องยอมรับว่าไม่มีใครที่ไม่เคยทำงานผิดพลาด ดังนั้น หากเภสัชกรรับคำสั่งใช้ยาจากแพทย์อย่างเดียวแล้วจัดยาให้เลย โดยไม่ประเมินเลยว่าให้การรักษาเหมาะสมหรือไม่ ถือว่าเป็นการดูถูกวิชาเรียน 6 ปีของตนเองมากที่สุด เพราะเรากำลังปล่อยให้เกิดความเสี่ยงต่อผู้ป่วยไปโดยไม่ทำหน้าที่ให้ดีเท่าที่ควร การตรวจสอบใบสั่งยาทุกเคสหลังแพทย์สั่งจ่ายนั้น ไม่ใช่การจับผิด แต่เป็นการช่วยกันดูแลผู้ป่วยมากกว่า ดังเช่น
- พยาบาลคอยดูแลคนไข้ ช่วยให้ชีวิตคนไข้เกิดความสะดวกสบายและง่ายขึ้น
- นักเทคนิคการแพทย์ช่วยรายงานผลตรวจ ซึ่งเป็นสิ่งที่ช่วยไขความลับของการรักษาหลายอย่างให้เป็นไปในทางที่ใกล้เคียงความจริงมากขึ้น
- แพทย์ ดูแลคนไข้ด้วยการตรวจ วินิจฉัยและรักษาโดยการใช้ยาและทำหัตถการ
- เภสัชกร ดูแลคนไข้ด้วยการประเมินว่าผู้ป่วยมีสภาวะโรคตามนี้ ควรได้รับการรักษาด้วยการใช้ยาอย่างไร แผนการรักษาควรเป็นแบบใด ยาที่แพทย์สั่งนั้นเหมาะสมมากน้อยเพียงใด หากยังไม่เหมาะสมเท่าที่ควร เภสัชกรควรเสนอวิธีที่เหมาะสมแก่แพทย์เพื่อให้การรักษาเกิดการยอมรับได้ระหว่างแพทย์และเภสัชกรมากขึ้น
พูดคร่าวๆให้เข้าใจง่าย เกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างแพทย์และเภสัชกร
- ในส่วนที่ต่างกัน คือ
1) แพทย์จะเรียนการวินิจฉัยโรคและการทำหัตถการ (เช่น เย็บแผล ทำคลอด) แต่เภสัชกรไม่ได้เรียน ยกเว้นโรคที่พบได้ในร้านยา ซึ่งเภสัชกรจะเรียนการวินิจฉัย
2) เภสัชกรเรียนรู้เรื่องยาแต่ละตัวโดยละเอียด เรียนวิธีทำยา และศาสตร์อื่นๆเกี่ยวกับยาทั้งหมด แต่แพทย์ไม่ได้เรียน
- ส่วนที่เหมือนกัน คือ วิธีการรักษาโรค ต้องยอมรับว่าการรักษา (ตัวแทนฝ่ายแพทย์) จำเป็นต้องใช้ยา (ฝ่ายเภสัช) ดังนั้น แพทย์และเภสัชกรจึงต้องเรียนรู้ว่าในแต่ละโรค จะทำการรักษาโดยใช้ยาได้อย่างไร โดยส่วนมากจะเป็นวิธีการรักษา (guideline)เดียวกัน พูดแล้วเข้าใจตรงกัน จึงไม่แปลกที่เภสัชกรถูกคาดหวังให้ทำหน้าที่ประเมินคำสั่งใช้ยาก่อนจ่ายยาให้ผู้ป่วย
ถึงอย่างไรก็ตาม ไม่ต้องกังวลว่าสองอาชีพนี้จะทำหน้าที่เหมือนกันโดยทั้งหมด แค่มีส่วนที่คล้ายและส่วนที่ต่างเท่านั้นเอง ทุกวิชาชีพมีความสำคัญเท่ากัน ทำงานแทนกันไม่ได้ แต่คงมีเป้าหมายเดียวกันคือ มาช่วยกันดูแลคนไข้ให้ปลอดภัยในรูปแบบสหวิชาชีพ ตามแนวทางความรู้ที่ตนเรียนมา เพราะผลสุดท้ายแล้ว..คนที่ได้รับเกียรติสูงสุดคือพวกเรา ส่วนคนที่ปลอดภัยที่สุดคือผู้ป่วยนั่นเอง
2. เป็นการใช้หลักบริบาลเภสัชกรรมมาช่วยเก็บรายละเอียดความเหมาะสมของการรักษาให้ครอบคลุมมากขึ้น คือ
- medication reconciliation กรณีคนไข้โรคเรื้อรังที่ต้องใช้ยาเดิมต่อเนื่อง เช่น เบาหวาน เภสัชกรจะเช็ครายการยาเก่าที่คนไข้ใช้อยู่ กับ ยาที่แพทย์สั่งในครั้งนี้ว่าครบถ้วนไหม เมื่อดูผลแล็บแล้วจำเป็นต้องเอายาใดออกหรือไม่ เนื่องจากสภาวะผู้ป่วยตอนนี้อาจจะไม่เหมาะที่จะได้รับยาแบบครั้งก่อนอีกแล้ว รวมทั้งดูว่าจำเป็นต้องได้รับยาใดเพิ่มเติมหรือไม่ เป็นต้น ซึ่งไม่มีวิชาชีพใดทำงานด้านนี้
- adherence (ความร่วมมือในการใช้ยา) เป็นปัญหาที่ทำให้เกิดความล้มเหลวในการรักษามากที่สุด เพราะต่อให้แผนการรักษาดีเพียงใด ถ้าคนไข้ไม่ยอมกินยา(ด้วยเหตุผลใดก็ตาม) ก็ไม่สามารถทำให้คนไข้หายป่วยได้ ดังนั้น เภสัชกรจะต้องดูว่าผู้ป่วยใช้ยาถูกต้องหรือไม่ ลืมทานบ่อยขนาดไหน และจะทำให้มีผลต่อการรักษาอย่างไร เหตุผลที่ทานยาไม่ถูก เช่น ปกติคนไข้จะมีลูกหลานจัดยาให้ แต่ช่วงนี้หลานไปทำงาน ตจว. และคนไข้ก็อ่านหนังสือไม่ออก ทำให้กินยาผิด หรือลืมกินยา เหล่านี้เป็นเรื่องที่ต้องแก้ไข อาจจะดูเป็นเรื่องเล็กน้อย จิ๊บๆ แต่มันส่งผลต่อการที่จะบอกได้ว่า หายหรือไม่หาย ดังนั้นกรณีนี้เภสัชกรอาจจะตกลงกับคนไข้ว่าจะใช้สัญลักษณ์แทน เช่น วาดรูปไก่ แทนการกินยาในตอนเช้า เป็นต้น
- interaction (ยาตีกัน) เช่น หากมีคนไข้คนนึงมาขอซื้อ norfloxacin (ยานอร์ฟล็อก)แก้ท้องเสีย ถ้าเป็นเภสัชกรที่เป็นห่วงคนไข้ ก็ไม่ควรที่จะหยิบยาส่งให้ในทันที เพราะนี่คือร้านยา ไม่ใช่ร้านสะดวกซื้อ แต่เภสัชกรควรซักประวัติเพิ่มเติม เพื่อประเมินว่าควรได้รับ norfloxacin แก้ท้องเสียหรือไม่ เพราะถ้าเป็นแค่ท้องเสียธรรมดา แม้จะหลายครั้ง แต่ถ้าไม่มีไข้ ไม่มีมูกเลือด ไม่คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น ก็อาจไม่จำเป็นต้องได้ยาฆ่าเชื้อชื่อ norfloxacin หากซักแล้วจำเป็นต้องใช้ norfloxacin จริงๆ ก็ควรถามด้วยว่าตั้งครรภ์หรือไม่ คนที่ใช้ยาเป็นใคร เป็นเด็กอายุเท่าไร ใช้ยาอะไรอยู่บ้าง (medication reconcillation) เพื่อดูว่ามียาตีกันหรือไม่ (interaction) หากผู้ป่วยรายนี้ตั้งครรภ์ หรือเป็นโรคหอบหืด ซึ่งใช้ยา theophylline อยู่ ก็อาจจะไม่ควรใช้ norfloxacin ดังนั้น ถ้าเป็นแบบนี้ เมื่อเภสัชกรพิจารณาคุณสมบัติของยาและเชื้อที่เป็นสาเหตุแล้ว ก็อาจจะต้องเลี่ยงไปใช้ยาอะม็อกซี่ (amoxicillin) แทน เป็นต้น
- allergy (การแพ้ยา) เป็นงานเด่นของเภสัชกรที่ต้องประเมินว่าการแพ้ที่เกิดขึ้นนั้น แพ้จริงหรือไม่ ต้องถามสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่ยาแต่อาจทำให้แพ้แบบนั้นได้ หากคิดว่าแพ้ยานี้จริง อาจต้องประเมินต่อว่าการแพ้นั้นสัมพันธ์กับยาหรือไม่ เช่น คนไข้บอกว่าแพ้ยาลดความดันชื่อ amlodipine ทานแล้วขาบวม ซึ่งจริงๆแล้วก็ทำให้บวมได้จริง แต่ต้องซักต่อว่าบวมกี่ข้าง เพราะถ้าบวมข้างเดียว ก็ไม่น่าจะเป็นการแพ้ยา อาจจะไปโดนอะไรกระแทกมา หรือกินอาหารสุกๆดิบๆติดเชื้อพยาธิมาแล้วทำให้บวมหรือไม่ หรือ กรณีที่ทานยา enalapril แล้วไอ ถ้าแพ้จริงๆก็ควรจะไอแห้งๆ แต่ถ้าไม่ใช่ ก็น่าจะเป็นสาเหตุอื่น เป็นต้น
- dispensing (การจ่ายยา) การจ่ายยาคงไม่ใช่แค่อ่านซองยา แต่ต้องตรวจสอบทั้งชื่อยา (ยามีชื่อคล้ายกันหลายตัว แต่รักษาคนละโรค) ความแรงกี่มิลลิกรัม ข้อบ่งใช้(ใช้ยานี้รักษาโรคที่คนไข้เป็นอยู่ได้หรือไม่) วิธีกิน จำนวนเม็ดพอดีวันนัดหรือไม่ คำแนะนำเพิ่มเติม เช่น วิธีการกินยา วิธีปฏิบัติหากลืมทานยา วิธีเก็บยาอย่างไรไม่ให้เสีย ข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยได้รับว่าทานคู่กับยาใดได้หรือไม่ได้ เพราะจะทำให้ฤทธิ์ของยาเปลี่ยนไป จนทำให้รักษาไม่หาย วิธีสังเกตอาการแพ้ยาว่าเป็นลักษณะอย่างไรบ้าง เช่น ทานแล้วเกิดผื่น ไม่ใช่แค่เกิดผื่น แต่เภสัชกรจะแนะนำว่ายาแต่ละตัว มีโอกาสเกิดผื่นได้ตอนไหน หลังทานยาไปนานเท่าใด ซึ่งเหล่านี้จะไม่เหมือนกันในยาแต่ละชนิด รวมทั้งอาการที่แพ้ยามานั้นเกิดจากยาจริงหรือไม่ เพราะยาแต่ละตัวก็ทำให้เกิดการแพ้ได้ต่างกัน ต่างช่วงเวลา การสอนยาบางอย่างที่ต้องใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น ยาพ่นหอบหืด เป็นต้น แต่ด้วยปริมาณคนไข้ที่มากและต้องแข่งกับเวลา ทำให้ดูเหมือนว่าเภสัชกรอ่านตามซองยาไปเรื่อยๆ
ทำไมจึงรอยานานมาก
จากที่กล่าวมาข้างต้น กว่าขั้นตอนที่เภสัชกรจะ screen ใบสั่งยาเสร็จสิ้น ก็ต้องส่งให้ผู้ช่วยเภสัชกรจัดยาตามใบสั่งยาที่เภสัชกรเห็นชอบแล้ว ซึ่งผู้ช่วยเภสัชกรต้องได้รับการเรียนเรื่องยามาบ้างเช่นกัน และต้องใช้ผู้ช่วยเภสัชกรอีกคน เพื่อป้องกันความผิดพลาดของการหยิบยา ก่อนจะส่งไปด่านสุดท้ายคือเภสัชกรจ่ายยา ผู้ที่อยู่หน้าตู้กระจกช่องเล็กๆพอให้โผล่ออกมาเรียกชื่อคนไข้ได้ อย่างที่เราเห็นๆกันตาม รพ. จะเห็นว่าขั้นตอนกว่าที่คนไข้จะได้ยามาสักหนึ่งคน ต้องใช้บุคลากรฝ่ายเภสัชกรรมอย่างน้อย 3-4 คน เพื่อให้เกิดความถูกต้องและปลอดภัยที่สุด จึงไม่แปลกว่าทำไมจึงรอยานาน ผมว่าถ้ารอไม่นานสิแปลก คนไข้จะมั่นใจได้หรือไม่ว่าจะไม่เกิดความผิดพลาดอะไรเลย แม้กระทั่งเภสัชกรร้านยาที่เค้าอาจจะซักถามหลายอย่าง โดยไม่หยิบยาตามคำสั่งของคนไข้เลยนั้น ก็เพราะแบบนี้ ต้องมีการประเมินความเหมาะสมหลายๆอย่าง ความรู้ที่เรียนมา 6 ปีมันมีช่องทางได้ใช้จริง มันมีหลายศาสตร์ที่เอามาช่วยกันในทางคลินิก แถมยังต้องรีบประเมินและตัดสินใจให้เร็วด่วนจี๋ติดจรวดเพื่อให้ทันใจคนไข้อีก แค่นี้ก็เป็นสิ่งท้าทายมากแล้วนะครับ
มาดู!! อาชีพที่อาจจะไม่เหลือให้เห็นในสังคมไทย ในอีก 30 ปีข้างหน้า
หลายท่านอาจจะสงสัยว่าเภสัชกร รพ. ทำหน้าที่อะไรบ้าง
หน้าที่ของเภสัชกร รพ. คือหลังจากได้ใบสั่งยาจากแพทย์แล้ว ต้องมาประเมินว่าโรคและอาการที่ผู้ป่วยเป็น รวมถึงผลตรวจแล็บนั้นมีวิธีการรักษาโดยใช้ยาอย่างไร ยาที่ผู้ป่วยได้รับมีความเหมาะสมกับโรคและภาวะที่ผู้ป่วยเป็นอยู่หรือไม่(indication) หากยาที่ใช้ได้มีหลายตัว แต่ละตัวมีประสิทธิภาพเหมือนหรือต่างกันอย่างไร ตัวไหนที่เหมาะกับผู้ป่วยมากกว่ากัน (efficacy) ยาตัวไหนปลอดภัยมากกว่ากัน (safety) ยาแต่ละตัวใช้ยากง่ายต่างกันเพียงใด(adherence) ราคาเป็นอย่างไร (cost) ยานั้นมีข้อควรระวังในการใช้ยาอย่างไร ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาหรือเกิดอาการข้างเคียงจากยานั้นหรือไม่ ตอนนี้ทานยาใดร่วมด้วยไหม ซึ่งอาจมีผลต่อการรักษาครั้งนี้ เป็นต้น
ซึ่งคำถามพวกนี้ ผู้ป่วยมักได้รับคำถามจากเภสัชกร เช่น เมื่อมาพบแพทย์ในคลินิกโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง แล้วผู้ป่วยไม่เข้าใจว่าทำไมเภสัชกรต้องมาถามคำถามเบสิคเหล่านี้มากมาย ทั้งๆที่ผู้ป่วยก็ต้องพบแพทย์ หรือพบแพทย์มาแล้วก็ตาม ถึงอย่างไรแพทย์ก็เป็นผู้มีหน้าที่ตัดสินใจอยู่แล้ว (กรณีที่เป็น รพ.) เหตุผลก็คือ
1. เพื่อเป็นการตรวจสอบระหว่างวิชาชีพ
คงต้องยอมรับว่าไม่มีใครที่ไม่เคยทำงานผิดพลาด ดังนั้น หากเภสัชกรรับคำสั่งใช้ยาจากแพทย์อย่างเดียวแล้วจัดยาให้เลย โดยไม่ประเมินเลยว่าให้การรักษาเหมาะสมหรือไม่ ถือว่าเป็นการดูถูกวิชาเรียน 6 ปีของตนเองมากที่สุด เพราะเรากำลังปล่อยให้เกิดความเสี่ยงต่อผู้ป่วยไปโดยไม่ทำหน้าที่ให้ดีเท่าที่ควร การตรวจสอบใบสั่งยาทุกเคสหลังแพทย์สั่งจ่ายนั้น ไม่ใช่การจับผิด แต่เป็นการช่วยกันดูแลผู้ป่วยมากกว่า ดังเช่น
- พยาบาลคอยดูแลคนไข้ ช่วยให้ชีวิตคนไข้เกิดความสะดวกสบายและง่ายขึ้น
- นักเทคนิคการแพทย์ช่วยรายงานผลตรวจ ซึ่งเป็นสิ่งที่ช่วยไขความลับของการรักษาหลายอย่างให้เป็นไปในทางที่ใกล้เคียงความจริงมากขึ้น
- แพทย์ ดูแลคนไข้ด้วยการตรวจ วินิจฉัยและรักษาโดยการใช้ยาและทำหัตถการ
- เภสัชกร ดูแลคนไข้ด้วยการประเมินว่าผู้ป่วยมีสภาวะโรคตามนี้ ควรได้รับการรักษาด้วยการใช้ยาอย่างไร แผนการรักษาควรเป็นแบบใด ยาที่แพทย์สั่งนั้นเหมาะสมมากน้อยเพียงใด หากยังไม่เหมาะสมเท่าที่ควร เภสัชกรควรเสนอวิธีที่เหมาะสมแก่แพทย์เพื่อให้การรักษาเกิดการยอมรับได้ระหว่างแพทย์และเภสัชกรมากขึ้น
พูดคร่าวๆให้เข้าใจง่าย เกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างแพทย์และเภสัชกร
- ในส่วนที่ต่างกัน คือ
1) แพทย์จะเรียนการวินิจฉัยโรคและการทำหัตถการ (เช่น เย็บแผล ทำคลอด) แต่เภสัชกรไม่ได้เรียน ยกเว้นโรคที่พบได้ในร้านยา ซึ่งเภสัชกรจะเรียนการวินิจฉัย
2) เภสัชกรเรียนรู้เรื่องยาแต่ละตัวโดยละเอียด เรียนวิธีทำยา และศาสตร์อื่นๆเกี่ยวกับยาทั้งหมด แต่แพทย์ไม่ได้เรียน
- ส่วนที่เหมือนกัน คือ วิธีการรักษาโรค ต้องยอมรับว่าการรักษา (ตัวแทนฝ่ายแพทย์) จำเป็นต้องใช้ยา (ฝ่ายเภสัช) ดังนั้น แพทย์และเภสัชกรจึงต้องเรียนรู้ว่าในแต่ละโรค จะทำการรักษาโดยใช้ยาได้อย่างไร โดยส่วนมากจะเป็นวิธีการรักษา (guideline)เดียวกัน พูดแล้วเข้าใจตรงกัน จึงไม่แปลกที่เภสัชกรถูกคาดหวังให้ทำหน้าที่ประเมินคำสั่งใช้ยาก่อนจ่ายยาให้ผู้ป่วย
ถึงอย่างไรก็ตาม ไม่ต้องกังวลว่าสองอาชีพนี้จะทำหน้าที่เหมือนกันโดยทั้งหมด แค่มีส่วนที่คล้ายและส่วนที่ต่างเท่านั้นเอง ทุกวิชาชีพมีความสำคัญเท่ากัน ทำงานแทนกันไม่ได้ แต่คงมีเป้าหมายเดียวกันคือ มาช่วยกันดูแลคนไข้ให้ปลอดภัยในรูปแบบสหวิชาชีพ ตามแนวทางความรู้ที่ตนเรียนมา เพราะผลสุดท้ายแล้ว..คนที่ได้รับเกียรติสูงสุดคือพวกเรา ส่วนคนที่ปลอดภัยที่สุดคือผู้ป่วยนั่นเอง
2. เป็นการใช้หลักบริบาลเภสัชกรรมมาช่วยเก็บรายละเอียดความเหมาะสมของการรักษาให้ครอบคลุมมากขึ้น คือ
- medication reconciliation กรณีคนไข้โรคเรื้อรังที่ต้องใช้ยาเดิมต่อเนื่อง เช่น เบาหวาน เภสัชกรจะเช็ครายการยาเก่าที่คนไข้ใช้อยู่ กับ ยาที่แพทย์สั่งในครั้งนี้ว่าครบถ้วนไหม เมื่อดูผลแล็บแล้วจำเป็นต้องเอายาใดออกหรือไม่ เนื่องจากสภาวะผู้ป่วยตอนนี้อาจจะไม่เหมาะที่จะได้รับยาแบบครั้งก่อนอีกแล้ว รวมทั้งดูว่าจำเป็นต้องได้รับยาใดเพิ่มเติมหรือไม่ เป็นต้น ซึ่งไม่มีวิชาชีพใดทำงานด้านนี้
- adherence (ความร่วมมือในการใช้ยา) เป็นปัญหาที่ทำให้เกิดความล้มเหลวในการรักษามากที่สุด เพราะต่อให้แผนการรักษาดีเพียงใด ถ้าคนไข้ไม่ยอมกินยา(ด้วยเหตุผลใดก็ตาม) ก็ไม่สามารถทำให้คนไข้หายป่วยได้ ดังนั้น เภสัชกรจะต้องดูว่าผู้ป่วยใช้ยาถูกต้องหรือไม่ ลืมทานบ่อยขนาดไหน และจะทำให้มีผลต่อการรักษาอย่างไร เหตุผลที่ทานยาไม่ถูก เช่น ปกติคนไข้จะมีลูกหลานจัดยาให้ แต่ช่วงนี้หลานไปทำงาน ตจว. และคนไข้ก็อ่านหนังสือไม่ออก ทำให้กินยาผิด หรือลืมกินยา เหล่านี้เป็นเรื่องที่ต้องแก้ไข อาจจะดูเป็นเรื่องเล็กน้อย จิ๊บๆ แต่มันส่งผลต่อการที่จะบอกได้ว่า หายหรือไม่หาย ดังนั้นกรณีนี้เภสัชกรอาจจะตกลงกับคนไข้ว่าจะใช้สัญลักษณ์แทน เช่น วาดรูปไก่ แทนการกินยาในตอนเช้า เป็นต้น
- interaction (ยาตีกัน) เช่น หากมีคนไข้คนนึงมาขอซื้อ norfloxacin (ยานอร์ฟล็อก)แก้ท้องเสีย ถ้าเป็นเภสัชกรที่เป็นห่วงคนไข้ ก็ไม่ควรที่จะหยิบยาส่งให้ในทันที เพราะนี่คือร้านยา ไม่ใช่ร้านสะดวกซื้อ แต่เภสัชกรควรซักประวัติเพิ่มเติม เพื่อประเมินว่าควรได้รับ norfloxacin แก้ท้องเสียหรือไม่ เพราะถ้าเป็นแค่ท้องเสียธรรมดา แม้จะหลายครั้ง แต่ถ้าไม่มีไข้ ไม่มีมูกเลือด ไม่คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น ก็อาจไม่จำเป็นต้องได้ยาฆ่าเชื้อชื่อ norfloxacin หากซักแล้วจำเป็นต้องใช้ norfloxacin จริงๆ ก็ควรถามด้วยว่าตั้งครรภ์หรือไม่ คนที่ใช้ยาเป็นใคร เป็นเด็กอายุเท่าไร ใช้ยาอะไรอยู่บ้าง (medication reconcillation) เพื่อดูว่ามียาตีกันหรือไม่ (interaction) หากผู้ป่วยรายนี้ตั้งครรภ์ หรือเป็นโรคหอบหืด ซึ่งใช้ยา theophylline อยู่ ก็อาจจะไม่ควรใช้ norfloxacin ดังนั้น ถ้าเป็นแบบนี้ เมื่อเภสัชกรพิจารณาคุณสมบัติของยาและเชื้อที่เป็นสาเหตุแล้ว ก็อาจจะต้องเลี่ยงไปใช้ยาอะม็อกซี่ (amoxicillin) แทน เป็นต้น
- allergy (การแพ้ยา) เป็นงานเด่นของเภสัชกรที่ต้องประเมินว่าการแพ้ที่เกิดขึ้นนั้น แพ้จริงหรือไม่ ต้องถามสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่ยาแต่อาจทำให้แพ้แบบนั้นได้ หากคิดว่าแพ้ยานี้จริง อาจต้องประเมินต่อว่าการแพ้นั้นสัมพันธ์กับยาหรือไม่ เช่น คนไข้บอกว่าแพ้ยาลดความดันชื่อ amlodipine ทานแล้วขาบวม ซึ่งจริงๆแล้วก็ทำให้บวมได้จริง แต่ต้องซักต่อว่าบวมกี่ข้าง เพราะถ้าบวมข้างเดียว ก็ไม่น่าจะเป็นการแพ้ยา อาจจะไปโดนอะไรกระแทกมา หรือกินอาหารสุกๆดิบๆติดเชื้อพยาธิมาแล้วทำให้บวมหรือไม่ หรือ กรณีที่ทานยา enalapril แล้วไอ ถ้าแพ้จริงๆก็ควรจะไอแห้งๆ แต่ถ้าไม่ใช่ ก็น่าจะเป็นสาเหตุอื่น เป็นต้น
- dispensing (การจ่ายยา) การจ่ายยาคงไม่ใช่แค่อ่านซองยา แต่ต้องตรวจสอบทั้งชื่อยา (ยามีชื่อคล้ายกันหลายตัว แต่รักษาคนละโรค) ความแรงกี่มิลลิกรัม ข้อบ่งใช้(ใช้ยานี้รักษาโรคที่คนไข้เป็นอยู่ได้หรือไม่) วิธีกิน จำนวนเม็ดพอดีวันนัดหรือไม่ คำแนะนำเพิ่มเติม เช่น วิธีการกินยา วิธีปฏิบัติหากลืมทานยา วิธีเก็บยาอย่างไรไม่ให้เสีย ข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยได้รับว่าทานคู่กับยาใดได้หรือไม่ได้ เพราะจะทำให้ฤทธิ์ของยาเปลี่ยนไป จนทำให้รักษาไม่หาย วิธีสังเกตอาการแพ้ยาว่าเป็นลักษณะอย่างไรบ้าง เช่น ทานแล้วเกิดผื่น ไม่ใช่แค่เกิดผื่น แต่เภสัชกรจะแนะนำว่ายาแต่ละตัว มีโอกาสเกิดผื่นได้ตอนไหน หลังทานยาไปนานเท่าใด ซึ่งเหล่านี้จะไม่เหมือนกันในยาแต่ละชนิด รวมทั้งอาการที่แพ้ยามานั้นเกิดจากยาจริงหรือไม่ เพราะยาแต่ละตัวก็ทำให้เกิดการแพ้ได้ต่างกัน ต่างช่วงเวลา การสอนยาบางอย่างที่ต้องใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น ยาพ่นหอบหืด เป็นต้น แต่ด้วยปริมาณคนไข้ที่มากและต้องแข่งกับเวลา ทำให้ดูเหมือนว่าเภสัชกรอ่านตามซองยาไปเรื่อยๆ
ทำไมจึงรอยานานมาก
จากที่กล่าวมาข้างต้น กว่าขั้นตอนที่เภสัชกรจะ screen ใบสั่งยาเสร็จสิ้น ก็ต้องส่งให้ผู้ช่วยเภสัชกรจัดยาตามใบสั่งยาที่เภสัชกรเห็นชอบแล้ว ซึ่งผู้ช่วยเภสัชกรต้องได้รับการเรียนเรื่องยามาบ้างเช่นกัน และต้องใช้ผู้ช่วยเภสัชกรอีกคน เพื่อป้องกันความผิดพลาดของการหยิบยา ก่อนจะส่งไปด่านสุดท้ายคือเภสัชกรจ่ายยา ผู้ที่อยู่หน้าตู้กระจกช่องเล็กๆพอให้โผล่ออกมาเรียกชื่อคนไข้ได้ อย่างที่เราเห็นๆกันตาม รพ. จะเห็นว่าขั้นตอนกว่าที่คนไข้จะได้ยามาสักหนึ่งคน ต้องใช้บุคลากรฝ่ายเภสัชกรรมอย่างน้อย 3-4 คน เพื่อให้เกิดความถูกต้องและปลอดภัยที่สุด จึงไม่แปลกว่าทำไมจึงรอยานาน ผมว่าถ้ารอไม่นานสิแปลก คนไข้จะมั่นใจได้หรือไม่ว่าจะไม่เกิดความผิดพลาดอะไรเลย แม้กระทั่งเภสัชกรร้านยาที่เค้าอาจจะซักถามหลายอย่าง โดยไม่หยิบยาตามคำสั่งของคนไข้เลยนั้น ก็เพราะแบบนี้ ต้องมีการประเมินความเหมาะสมหลายๆอย่าง ความรู้ที่เรียนมา 6 ปีมันมีช่องทางได้ใช้จริง มันมีหลายศาสตร์ที่เอามาช่วยกันในทางคลินิก แถมยังต้องรีบประเมินและตัดสินใจให้เร็วด่วนจี๋ติดจรวดเพื่อให้ทันใจคนไข้อีก แค่นี้ก็เป็นสิ่งท้าทายมากแล้วนะครับ