ใบยินยอมออกนอกประเทศ


ข้าพเจ้าชื่อ   (___________________)     เป็นบิดาของ ( ___________________) "ข้าพเจ้ายินยอมให้บุตรจำนวน 1 คน เดินทางย้ายถิ่นฐานไปอยู่สหรัฐอเมริกาเป็นการถาวรโดยไม่มีข้อแม้ใดๆทั้งสิ้น และ ยินยอมให้(______________________)  ผู้เป็นมารดา ของ (_________________) มีสิทธิ์ในการปกครอง (_________________________) ทุกประการ
ข้าพเจ้า ขอรับรองว่า ข้อความ ทั้งหมดเป็นความจริงทุกประการ และ ข้าพเจ้าได้มาเซ็นต์ลายมือชื่อ   ต่อหน้าเจ้าหน้าที่อำเภอ  เมือง พิษณุโลก  จริง





                                                                              ลงชื่อ         


ข้าพเจ้า ขอรับรองว่า (________________________) ได้ เซ็นต์ลายมือชื่อ ต่อหน้าข้าพเจ้า จริง


                                                                            ลงชื่อ  
                                                                นายอำเภอเมือง พิษณุโลก                                                         

ขอขอบคุณล่วงหน้า ค่ะ