หมอมะเร็งอยากบอก ตอน การรักษาทางเลือกและการรักษาเสริม

หมอมะเร็งอยากบอก ตอน การรักษาทางเลือกและการรักษาเสริม

หนึ่งในคำถามยอดฮิตของผู้ป่วยโรคมะเร็งก็คือ "ยาสมุนไพรนั้น นี้ โน้น ดีหรือไม่ สามารถใช้ได้หรือไม่" บางครั้งอาจไม่ใช่ยาสมุนไพรแต่เป็นอาหารเสริม วิตามิน การกระทำต่างๆ(ไม่เรียกว่ารักษา)เช่น สวนล้างลำไส้ ฯลฯ ในปัจจุบันเราในฐานะหมอมะเร็งมักไม่มีข้อมูลที่ดีมากพอที่จะตัดสินในทันทีว่าสิ่งนั้น สิ่งนี้ดีหรือไม่ อย่างไรก็ตามข้อมูลต่อไปนี้จะเป็นแนวทางให้สามารคิด วิเคราะห์ แยกแยะ สิ่งต่างๆเกี่ยวกับการรักษาเสริมหรือการรักษาทางเลือกได้ดีขึ้น

มารู้จักความหมายของคำกันก่อน
การรักษามาตรฐาน - คือการรักษาที่ยอมรับกันทั่วไปว่ามีประโยชน์สูงสุด โดยได้รับการทดสอบทางวิทยาศาสตร์ยืนยันแล้วว่าประโยชน์นั้นๆมีจริงไม่ใช่อคติ และ ไม่ใช่ความบังเอิญ
การรักษาเสริม - คือการรักษาร่วมกับการรักษาตามมาตรฐาน เพื่อหวังผลประโยชน์ในการเพิ่มประสิทธิภาพ และ/หรือ ลดผลข้างเคียง ในปัจจุบันมีการศึกษาวิจัยที่พยายามพิสูจน์ประโยชน์และโทษ โดยกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ มีหลายอย่างที่พิสูจน์ได้ว่ามีประโยชน์จริง ในขณะเดียวกันก็มีอีกหลายอย่างที่พิสูจน์ว่ามันไม่มีประโยชน์ หรือ มีโทษ
การรักษาทางเลือก - คือการรักษาที่ทดแทนการรักษาตามมาตรฐาน ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาทางเลือกใดที่สูจน์ทางวิทยาศาสตร์ได้ว่ามีประโยชน์จริง


การรักษามาตรฐานมาได้อย่างไร
ในอดีต(อันนานมาแล้วมาก) การรักษาโรคมะเร็งด้วยการแพทย์แผนปัจจุบันก็ไม่ต่างจากการรักษาทางเลือกในปัจจุบันนี้คือ ต่างคนต่างทดลองวิธีที่คิดว่าดี เมื่อการรักษาดูเหมือนว่าจะดีในบางคนก็มีชื่อเสียงและเริ่มมีคนไข้มากขึ้น จนสามารถนำเสนอต่อโลกได้ว่าการรักษาของเขาเหล่านั้น ซึ่งยุคนั้นก็คือการผ่าตัดเป็นหลัก ดีอย่างไร เมื่อวิธีการรักษาแพร่หลายก็เริ่มมีคนคิดปรับเปลี่ยน คำถามจึงเกิดขึ้นมาว่าการรักษาปรับปรุงใหม่ดีอย่างไร จะเปรียบเทียบอย่างไรเพราะคนไข้ทุกคนก็ไม่ได้เหมือนกัน คนไข้คนเดียวกันก็รำมาเริ่มการรักษาใหม่ไม่ได้ จึงเป็นที่มาของต้นแบบในการเปรียบเทียบการรักษาที่เป็นวิทยาศาสตร์ ในยุคนั้นความพยายามนี้เป็นจากความอยากรู้ของมนุษย์ไม่ได้เกี่ยวข้องอะไรเลยกับบริษัทยายักษ์ใหญ่อย่างที่การรักษาทางเลือกใช้เป็นข้ออ้างในการไม่พิศูจน์ตัวเอง

กระบวนการวิทยาศาสตร์ก็มาจากหลักการพื้นฐานคือหากอยากจะเปรียบเทียบอะไรก็ตามก็ต้องควบคุมปัจจัยอื่นๆให้เท่ากันมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ สำหรับโรคมะเร็งจึงมีการพัฒนาสิ่งต่างๆเหล่านี้ (ทุกๆอย่างมีที่มาจากหลายๆโรคไม่ใช่แค่โรคมะเร็งแต่ขอยกตัวอย่างเฉพาะโรคมะเร็งครับ)


คงไม่สามารบอกอะไรได้มากนักหากคนไข้ของแต่ละการรักษาต่างกัน เช่น หากผมเอาคนไข้มะเร็งระยะแรกไปรับแดดตอนเช้า 1ชั่วโมง เปรียบเทียบกับคนไข้มะเร็งระยะสุดท้ายไปรับแสงจากหลอดไฟ บอกได้เลยว่าผลการศึกษาจะพบว่าแสงแดดทำให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งอยู่ได้นานขึ้น ดังนั้นจึงเป็นที่มาของการแบ่งระยะของมะเร็งดดยการศึกษาว่าคนไข้ที่มีผลลัพธ์พอๆกันเขามีอะไรที่เหมือนหรือแตกต่างกัน จึงเป็นการแบ่งระยะในปัจจุบันที่ดูจากตัวก้อนหลัก การกระจายไปต่อมน้ำเหลือง และ การแพร่กระจายมาเป็นระยะต่างๆ

อย่างไรก็ตามแม้คนไข้ระยะเดียวกันแต่ก็อาจมีหลากหลายปัจจัยที่แตกต่างกันได้ คนที่ทำการศึกษาจึงอาจเลือกคนไข้ที่มีปัจจัยที่ดีมาไว้ในการรักษาที่ตนเองชอบได้จึงเป็นที่มาของการสุ่มคนไข้ในการศึกษา ทำให้ทุกๆปัจจัยถูกกระจายออกไปอย่างสุ่มคนไข้ในแต่ละกลุ่มการศึกษาจึงมีความใกล้เคียงกันอย่างมาก

แม้คนไข้แต่ละกลุ่มจะใกล้เคียงกันและมีโอกาสได้รับการรักษาต่างๆพอกันๆ แต่การประเมินผลต่างๆก็ยังอาจเกิดอคติจากผู้ทำการศึกษาวิจัยได้ ในทางกลับกันคนไข้ที่รู้ว่าตนเองกำลังรับการรักษาแบบใหม่ซึ่งน่าเชื่อว่าจะดีก็อาจเกิดผลที่ดีโดยไม่ได้มาจากการักษาที่เรียกว่าผลยาหลอก (ผลยาหลอกคือผลต่างๆที่เกิดขึ้นแมคนไข้จะกำลังได้รับยาหลอกที่ไม่มีสารออกฤทธิ์นั้นๆ) เพื่อให้ลดอคติเหล่านี้จึงเป็นที่มาของการปกปิดการรักษา (เท่าที่ทำได้) เช่น หากเป็นยาฉีดคนไข้อีกกลุ่มอาจได้น้ำเกลือเปล่าๆ หากเป็นยากินคนไข้อีกกลุ่มอาจได้เม็ดแป้งที่หน้าตาเหมือนกัน หากเป็นยาสองตัวจะถูกผลิตให้หน้าตาเหมือนกัน มีเพียงรหัสที่สามารถย้อนติดตามได้ว่ามันคืออะไร หมอที่รักษาเองก็รู้แต่ว่ากำลังให้ยา X แต่ไม่รู้ว่ามันคือตัวไหนกันแน่จนกว่าจะจบการรักษา

แม้การศึกษาจะทำมาดี แต่ในการวิเคราะห์ผลหากผู้ทำการวิเคราะห์มีอคติผลก็อาจคลาดเคลื่อนไปในทางหน่งทางใดได้ จึงเป็นที่มาของการใช้ผู้แปลผลและวิเคราะห์ที่ไม่รู้รายละเอียดของการรักษาเช่น หมออ่านฟิล์มก็มีแต่ฟิล์ม นักสถิติก็มีแต่ตัวเลข ผลที่ได้จึงปราศจากอคติเท่าที่มันจะทำได้


???? แล้วผลการศึกษาเหล่านั้นมันไม่มีโอกาสคลาดเคลื่อนเลยหรือ คำตอบจริงๆก็คือ ยังมีแต่น้อยมาก โดยทั่วไปเรายอมรับโอกาสผิดพลาดราวๆ 5% ที่จะให้ผลต่างกันเมื่อทำการทดลองซ้ำ แต่คงดีกว่าการคิดเดาเอาเองว่าการรักษาที่ดูเหมือนจะได้ผลกับบางคนจะได้ผลดีกับทุกคนโดยไม่ต้องพิสูจน์


ตัวอย่างของวิวัฒนาการการรักษาโรคมะเร็ง - มะเร็งเต้านม

การผ่าตัด
ในอดีตเราเริ่มการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเต็มที่ ตัดเกลี้ยง อย่างไรก็ตามพบว่าผลข้างเคียงมากมาย เมื่อการรักาาด้านอื่นๆคือคีโมและฉายแสงดีขึ้นเราจึงพบว่าการผ่าตัดที่ลดลงไป (คือมาตรฐานในตอนนี้) ให้ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างกันแต่ผลข้างเคียงลดลงไปมาก

ต่อมาเราก็พบอีกว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองอาจไม่จำเป็นคนไข้ทุกคน จนกระทั่งพบว่าการฉีดสีหรือสารรังสีสามารถหาต่อมน้ำเหลืองแรกของการแพร่กระจาย ก็พบว่าในคนไข้บางกลุ่มหากต่อมน้ำเหลืองด่านแรกยังไม่มีมะเร็งมาเยี่ยมเยียนการเลาะต่อมน้ำเหลืองก็ไม่จำเป็น

ต่อมาเราก็พบว่าบางคนแค่ทำการตัดก้อนออกก็พอ เรียกว่าการผ่าตัดแบบรักษาเต้านมไว้ แต่จะได้ผลดีเท่าเดิมก็ต้องให้การฉายแสงร่วมด้วย

คีโม
ในอดีตคีโมจะมีที่ใช้เฉพาะระยะแพร่กระจายโดยพบว่าสามารถทำให้คนไข้มีชีวิตอยู่ได้นานขึ้น นอกจากนี้สามารถทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นด้วยเนื่องจากการที่โรคลุกลามมันแย่กว่าผลข้างเคียงของคีโมเสียอีก
ต่อมาเมื่อมันใช้ได้ดีในระยะแพร่กระจาย จึงมีการทดลองนำมาใช้ในระยะต้นๆตามหลังการผ่าตัด ซึ่งก็พบเช่นกันว่าสามารถลดโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำได้ และลดโอกาสเสียชีวิตได้

คีโมในระยะแรกๆเราให้นาน 1 ปี ต่อมาก็พบว่าเพียง 6 เดือนก็พอเพียง ต่อมาก็พบว่ายาใหม่ๆเพิ่มประสิทธิภาพมากขึ้น หรือ ลดผลข้างเคียงมากขึ้น มีการศึกษาเป็นร้อยๆการศึกษาที่ยืนยันผลเหล่านี้จนเป็นที่มาของคีโมที่มากมายและซับซ้อนสำหรับมะเร้งเต้านม

ข้อสังเกตุของคนไข้มะเร็งเต้านมที่ถูกตัดรังไข่ออกแล้วตัวมะเร็งสงบลงหรือยุบลงในระยะหนึ่ง เป็นจุดเปลี่ยนที่ทำให้พบว่ามะเร็งเต้านมบางกลุ่มตอบสนองต่อฮอร์โมนเอสโตรเจน จนนำไปสุ่การพัฒนาการรักษาด้วยยาต้านฮอร์โมนมากมายในปัจจุบัน

จะเห็นได้ว่าการรักษาซึ่งเป็นมาตรฐานนั้นมีที่มาที่ไป มีการศึกษาและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่เพียงคิดว่าดีแล้วเอามาใช้เลย (ยกเว้นในยุคก่อนๆ)



การศึกษาวิจัยทางคลีนิค

ข้อมูลต่างๆในการแพทย์แผนปัจจุบันนั้นเราจะพยายามอ้างอิงถึงระดับข้อมูลที่ดีที่สุดก่อนเสมอ เพื่อให้เห็นภาพว่าการรักษาทางเลือกที่อ้างว่ามีคนไข้ได้ผลดีนั้นอยู่ในระดับใดของมาดูว่าข้อมูลต่างๆนั้นแบ่งไว้อย่างไร

1 การวิเคราะห์รวมผลการศึกษาที่ทำการศึกษาอย่างดี
อย่างที่ได้กล่าวไว้ว่าเรายอมรับโอกาสคลาดเคลื่อนของผลการทดลองที่ไม่เกิน 5 % ดังนั้นหากมีผลการศึกษายืนยันกันหลายการศึกษา โอกาสที่มันจะเป็นจากความบังอิญยิ่งลดลง อย่างไรก็ตามในความเป็นจริงการศึกษานั้นอาจมีปัจจัยแยกย่อยที่แตกต่างกันทำให้ผลการศึกษามีความไม่แน่นอนในระดับหนึ่งเช่น บางการศึกษาได้ผลดีกว่าบางการศึกษา หรือ บางการศึกษาให้ผลในทางตรงกันข้าม จึงเป็นที่มาของการวิเคราะห์เปรียบเทียบการศึกษาทั้งหมดที่ใกล้เคียงกัน

การวิเคราห์รวมกันนี้ให้ผลดีในการเพิ่มจำนวนคนไข้ทำให้บางการรักษาสามารถยืนยันผลได้ชัดเจนขึ้น หรือ เพิ่มน้ำหนักของการศึกษาให้มากขึ้น อบ่างไรก็ดีข้อจำกัดที่สำคัญคือ บางการรักษาไม่มีการศึกษามากมายพอจะทำเช่นนี้ได้ หรือบางอย่างมันแตกต่างกันมากเกินไปจะนำมาทำแบบนี้ได้

2 การศึกษาเปรียบเทียบ แบบสุ่ม ระยะ 3-4
เป็นการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการรักษามาตรฐานในขณะเริ่มการศึกษากับการรักษาใหม่ เรียกได้ว่า เป็นการศึกษาชิงแชมป์โดยมีตำแหน่งการรักษามาตรฐานเป้นรางวัล การรักษาแบบนี้จะต้องมีการออกแบบการศึกษาที่ดีเยี่ยม มีการควบคุมตัวแปรต่างๆอย่างดี การศึกษาแบบนี้จะเป็นข้อมูลหลักสำหรับโรคมะเร็ง นอกจากนีเมื่อได้รับการยอมรับแล้วสิ่งที่ทำต่อไปคือการศึกษาระยะที่ 4 คือติดตามผลหลังการใช้งานจริงเพราะคนไข้ในการศึกษาวิจัยอาจมีอะไรบางอย่างที่แตกต่างจากคนไข้ในชีวิตจริงจึงต้องเก็บข้อมูลต่อเนื่องและรายงานผลว่ามีความแตกต่างมากน้อยแค่ไหน

3 การศึกษาระยะที่ 2
การศึกษาแบบนี้จะใช้จำนวนคนไข้น้อยกว่ามากในการศึกษาโดยเป็นการศึกษาเพื่อดูว่าการรักษานั้นๆมีประสิทธิภาพดีพอที่จะนำไปเปรียบเทียบในการศึกษาระยะที่ 3 หรือไม่ เพราะมันคงไม่เป็นธรรมต่อคนไข้หากจะเอาการศึกษาใดๆไปเปรียบเทียบเลยทำให้คนไข้ที่เข้าการศึกษาได้รับการรักษาที่ด้อยกว่ามาตรฐานมาก อย่างไรก็ดีการศึกษาแบบนี้เราไม่ได้ให้น้ำหนักมากนักในมะเร็งส่วนใหญ่เพราะการศึกษาแบบนี้ผลการศึกษามักดูดีมากกว่าปกติ เหตุผลหนึ่งก็คือคนไข้ที่มารับการศึกษาแบบนีมักถูกคัดเลือกมาระดับหนึ่งว่าดีพอ

4 การศึกษาระยะที่ 1
เป็นการศึกษาการรักษาใหม่ที่นำมาใช้กับมนุษย์ การรักษานั้นจะต้องผ่านการศึกษาในระดับเซลล์ ระดับสัตว์มาจนเป็นที่น่าพอใจแล้วระดับหนึ่ง การศึกษาตรงนี้มักทำในคนไข้ที่ไม่มีการรักษาใดๆที่ได้ผลแล้ว เป้าหมายหลักคือดูผลข้างเคียงเพื่อหาขนาดยาที่เหมาะสมในการศึกษาระยะที่ 2 ข้อมูลตรงนี้มักไม่ถูกนำมาใช้เลยในการรักษา กยเว้นในบางเรื่องเช่นการปรับขนาดยาหรอหาขนาดยาในกรณีที่คนไข้มีโรคหรือปจจัยอะไรบางอย่างแตกต่างจากปกติ

5 การศึกษายอนหลัง
เป็นการย้อนดูการรักษาที่ผ่านมาว่าเป็นอย่างไร โดยมากเป้าหมายของการศึกษาแบบนี้คือการหาสมมุติฐานใหม่ๆเพื่อนำไปสู่การปรับปรุงการรักษามากกว่าจะนำข้อมูลตรงนี้มาใช้ในการกำหนดการักษา เนื่องจากมีโอกาสที่จะเจออคติมากมายเช่นการคัดเลือกเอาเคสที่ดีมานำเสนอ(อย่างเช่นหลายการรักษาทางเลือก) จงมักมีที่ใช้เฉพาะโรคมะเร็งที่หายากมากๆจนไม่สามารถหาข้อมูลที่ดีกว่านี้มาเปรียบเทียบได้

6 การรายงานเคสบางเคส
เป็นระดับข้อมูลต่ำที่สุด เป็นการนำเสนอเคสที่มีอะไรแปลกใหม่ แม้ว่าบางครั้งอาจนำไปสุ่การค้นพบการรักษาใหม่ๆ แต่โดยธรรมชาติผู้รายงานเคสย่อมไม่รายงานเคสที่ไม่ดีหรือเคสที่มีปัญหาอยู่แล้ว นอกจากนี้ผลที่ได้ยังอาจไม่ใช่ผลของการรักษาที่อ้างขึ้นมาก็เป็นได้ ไม่ต่างอะไรกับการรักษาทางเลือกส่วนใหญ่ที่มักบอกกันว่ามีเคสที่ดี ในความเป็นจริงคนไข้จำนวนมากที่รักษาตามมาตรฐานแล้วได้ผลดีกว่าที่คาดหวังไว้ แต่เราไม่รายงานผลเหล่านี้หรือโฆษณาเคสเหล่านี้เพราะมันไม่ได้หมายความว่าทุกคนๆที่ทำเช่นเดียวกันจะได้ผลอย่างเดียวกัน