เด็กหญิง 6 ขวบ ก้อนบวมที่เท้าโตเรื่อยๆ ตรวจมาหลาย รพ. ตอนแรกคิดว่าซีส ที่ไหนได้ เป็นเกาต์ตั้งแต่อายุเท่านี้
.
.
คือพูดถึงโรคเกาต์ น่าจะนึกถึงผู้ชายวัย 30-40 ปี กินหนัก ดื่มหนัก ปวดข้อโดยเฉพาะข้อนิ้วโป้งเท้า ตรวจเลือดพบยูริกสูงปรี๊ดๆ
แต่ช่วงหลัง หมอเริ่มเจอคนอายุน้อยลงเรื่อยๆ ค่ะ
ทั้งวัยรุ่น เด็กอ้วน เด็กกินน้ำหวานหนักๆ
แต่เคสนี้คือ เด็กหญิงอายุ 6 ขวบ
ใช่ค่ะ 6 ขวบ
แถมไม่ได้มาด้วยอาการปวดข้อแบบเกาต์จ๋าๆ ด้วยนะ แต่มาด้วย “ก้อนบวมที่เท้า” ที่โดนวินิจฉัยผิดอยู่หลายรอบมาก
.
.
เด็กหญิง 6 ขวบ น้ำหนักเยอะเทียบกับวัยเดียวกัน (P97)
เริ่มมีก้อนบวมเล็กๆ ที่นิ้วก้อยเท้าขวา
กับหลังเท้าด้านข้าง ตั้งแต่ช่วงอายุประมาณ 5 ขวบกว่าๆ
ตอนแรกก้อนเล็กประมาณ 0.5 cm
พ่อแม่ไม่รอช้าพาลูกสาวไป รพ.
.
หลังจากแพทย์ดูแล้ว สงสัยเป็นหลายโรค เช่น
ความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular malformation)
และ โรคอื่นๆ เลยให้ยาทา sirolimus กลับบ้าน
และนัดตรวจละเอียดอีกที
แต่ปรากฎว่าก้อนไม่ยุบ
ไม่กี่เดือนต่อมา ก้อนโตขึ้นเป็นประมาณ 1.5 cm
ครอบครัวเลยพาไปอีก รพ.
.
คราวนี้ก้อนโตระดับนึงแล้ว ซึ่งน่าจะ ultrasound เพิ่ม
แพทย์วินิจฉัยว่าน่าจะเป็น “ถุงน้ำข้นๆ” (thick fluid cyst)
มีคุยเรื่องผ่าตัด แต่ครอบครัวยังไม่อยากผ่า
ขอติดตามอาการต่อ
.
หลังจากนั้นก้อนยังโตต่ออีก
คราวนี้ไปอีก รพ.
ซึ่งตอนนี้ก้อนเริ่มบวมแดงชัดแล้ว
แพทย์วินิจฉัยเป็น “sebaceous cyst”
หรือถุงไขมันใต้ผิวหนัง
ได้ยาฆ่าเชื้อ ได้ประคบร้อน แต่ก็ยังไม่ดีขึ้น
.
ต่อมา คราวนี้เริ่มมีอาการปวดนิ้วโป้งเท้าแล้วด้วย
ก้อนที่เท้าค่อยๆ โตจนประมาณ 4 cm
ใหญ่จนใส่รองเท้าไม่ได้แล้ว
จนในที่สุดตัดสินใจมา รพ. อีกครั้ง
(รพ. ที่เขียน case report นี้)
.
.
ตอนตรวจร่างกาย หมอพบก้อนรูปวงรีนิ่มๆ
สีแดงนิดๆ อยู่บริเวณหลังเท้าด้านข้าง
แต่ถึงแม้จะแดง แต่ไม่ได้มีแผลอะไร
แถมกดแล้วน้องก็ไม่เจ็บอะไรเลย
ส่วนข้อนิ้วโป้งเท้าก็ไม่ได้มีสัญญาณอักเสบอะไร
เพียงแต่น้องบ่นว่าเจ็บ
ประเด็นคือมาสะดุดตรงประวัตินี่แหละ
✔️ เด็กน้ำหนักเกิน
✔️ ดื่มน้ำหวานเป็นกิจวัตรเลย เรียกได้ว่าทุกวันเลย
✔️ พ่อมีประวัติโรคเกาต์
.
ตรวจเลือด
พบยูริกสูง ประมาณ 6.25 mg/dL
ซึ่งในผู้ใหญ่อาจยังดูไม่โหดมาก
แต่ในเด็กอายุ 6 ขวบ ถือว่าสูงผิดปกติแล้วค่ะ
.
ที่เหลือคือปกติหมด
✔️ น้ำตาลปกติ
✔️ ไตปกติ
✔️ ตับปกติ
✔️ ไขมันปกติ
✔️ ปัสสาวะปกติ
ตรวจยันพวกโรคแพ้ภูมิตัวเอง
พวก marker การอักเสบ
ก็ไม่พบอะไรเลย
.
คือตอนนี้มีแค่ยูริกสูงแต่ไม่มาก
ปวดข้อไม่เด่น กับก้อนงงๆ มานานแล้ว
ยังไม่คิดถึงเกาต์อยู่ดี
หมอเลยเริ่มไล่ imaging เพิ่ม
X-ray เห็นก้อนทึบๆ รอบกระดูกเท้า
CT, MRI เป็นก้อนที่ดูจะแน่น น่าจะมีอะไรข้างใน
.
ณ ตอนนี้ ต้องไปให้สุดทางแล้ว
(เข้าใจว่า รพ. แรกๆ ก็อยากเปิดตรวจแหละ)
สุดท้ายพ่อแม่ยอมให้
ตัดก้อนออกตรวจ
.
พอเอาออกมาดูเท่านั้นแหละ
ชัดยิ่งกว่าชัด
ในก้อนเต็มไปด้วยผลึกยูเรต
(Monosodium urate crystal)
มี giant cell reaction ล้อมเต็ม
สรุปคือ “ก้อนเกาต์” (Tophus)
ใช่ค่ะ เด็ก 6 ขวบ มีก้อนโทฟัสจากเกาต์แล้ว
ซึ่งปกติก้อนเกาต์โทฟัส มักจะเจอในเคสที่เป็นเกาต์
มานานระดับนึงค่ะ มีอาการทางข้อเห็นๆ หายๆ มาเยอะละ
.
.
ทีนี้พอเกาต์มาเร็วขนาดนี้
หมอจะเริ่มคิดต่อทันทีว่า
นี่อาจไม่ใช่แค่กินหวานแล้วล่ะ
คือไอ้ประวัติกินน้ำหวาน มีครอบครัวเป็นเกาต์
มันก็เบสิคไปมั้ย
หมอเล็งไปที่โรคทางพันธุกรรมที่หายากมากๆ
ที่ทำให้มีเอนไซม์ใน metabolism ผิดปกติก่อนเลย
(แอบบอกว่าเป็นกลุ่มโรคที่เจอยาก และแพทย์ทั่วโลก
มักจะเกลียดกัน เพราะใช้ biochem เยอะมากๆ และใช้ในระดับลึก)
ตัวอย่างเช่น
✔️ โรคสะสมไกลโคเจนผิดปกติ (GSD1: Von Gierke disease)
✔️ ความผิดปกติการเผาผลาญ fructose
✔️ โรคไตพันธุกรรมที่ขับยูริกไม่ได้
✔️ ความผิดปกติของ purine metabolism
คือโรคกลุ่มนี้สุดท้ายมันจะทำให้ยูริกสูง
และสร้างแวดล้อมเอื้อต่อการเกิดเกาต์มาก
.
หมอเลยส่งตรวจพิเศษยกชุดเลย
เพราะโรคพวกนี้มักจะมีสารทางเมตาบอลิซึม
แปลกๆ ที่การตรวจปกติไม่มีใครส่งตรวจ
ทั้ง amino acid
ทั้ง organic acid บางชนิด
ทั้ง acylcarnitine
ผลก็คือไม่เจออีกแล้ว
.
คราวนี้เหลือระดับยีนแล้วล่ะ
พวกยีนที่ทำให้โปรตีนขับยูริกพัง
เลยส่งตรวจทางยีนแบบชุดใหญ่ของยูริก
สุดท้ายก็พบซักที
เด็กคนนี้มียีนหลายตัวที่สัมพันธ์
ภาวะยูริกในเลือดสูง และเกาต์ตั้งแต่อายุน้อยๆ
เช่น
▪️ ABCG2
ยีนที่เกี่ยวกับการขนยูริกออกจากร่างกาย
ถ้าพัง จะขับยูริกออกได้น้อยลง
▪️ SLC2A9
เกี่ยวกับ GLUT-9 transporter
ที่ควบคุมการดูดยูริกกลับจากไตสู่เลือด มากเกินไป
▪️ SLC22A12
เกี่ยวกับตัวขนส่งยูริกเช่นกัน
▪️ MTHFR variant
ที่สัมพันธ์กับ homocysteine สูง
และสัมพันธ์กับยูริกสูงได้
.
คือพูดง่ายๆ
ร่างกายเด็กคนนี้ เหมือน “ระบบขนส่งยูริก”
หลายจุดเริ่มพังพร้อมกันในคนเดียวเลย
แล้วพอมีสิ่งกระตุ้นเพิ่ม
เช่น น้ำหวาน fructose สูงเรื้อรัง + น้ำหนักเกิน
มันเลยปะทุเร็วมากค่ะ
(มากเป็นอันดับต้นๆ ของโลกเลยด้วยซ้ำ)
.
เหตุที่น้ำหวาน fructose เร่งเร็วมากๆ
เพราะ fructose ใช้ ATP ในการเผาผลาญไวมาก
จนทำให้ ATP อยู่ในรูปย่อยๆ (AMP) มากไป
ซึ่งเซลล์มักจะตัดสินใจขับทิ้ง โดยเปลี่ยนเป็นยูริกก่อน
ดังนั้นจึงทำให้คนที่มียูริกสูงหลายคน
สูงจากการกินขนม น้ำหวานพวกนี้มากเกินไปนั่นแหละ
.
อ่ะ กลับมาที่เคสนี้
หลังจากได้วินิจฉัยแล้วว่า
ต้นเหตุเป็นจากพันธุกรรมฉบับรุนแรง
ซึ่งไปแก้ไขอะไรไม่ได้เลย มีแต่ต้องเลี่ยงตัวกระตุ้น
หมอจึงให้
✔️ คุมอาหารที่มี purine สูง
✔️ ลด fructose เลี่ยงน้ำหวาน เลี่ยงขนม กินอาหารหลักครบ 3 มื้อ
✔️ เพิ่มการดื่มน้ำ
✔️ ให้ febuxostat กดยูริก
✔️ ให้ sodium bicarbonate ช่วยขับยูริก
หลังรักษา ยูริกลดลงเหลือประมาณ 4.48 mg/dL
แผลหายดี อาการน้องไม่กลับมาอีกเลย
ติดตามต่อเนื่อง 1 ปี แล้วก็ปกติดีแล้ว
.
.
.
ของฝากจากเคสนี้คือ
จะเห็นว่า รพ. แรกๆ วินิจฉัยกันไม่ถูก
เพราะมาแค่ก้อนเฉยๆ ซึ่งตรวจแค่หน้างานมันไม่พอ
สุดท้ายจะต้องจบที่ฉายภาพ/ตรวจชิ้นเนื้อ
ในขณะที่ รพ. สุดท้ายมีข้อมูลเพิ่มแล้วว่า
น้องเริ่มปวดข้อนิ้วเท้าแล้ว (ซึ่งเป็นจุด common ของเกาต์)
บวกกับพ่อแม่ยอมให้ตรวจถึงที่สุดแล้ว
ดังนั้นหลายโรคมันเป็นแบบนี้ค่ะ
เวลาผ่านไป อาการถึงจะออกมาชัด
แต่ไม่ได้หมายความว่าเราต้องไปรอมันนะคะ
แต่อาจจะต้องทำใจนิดนึงที่ตรวจเยอะ
.
จุดสำคัญมากๆ อีกจุดคือ แม้เคสนี้มีพันธุกรรมเด่นมาก
แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่า ปัญหาเด็กอ้วน กับการกิน
ขนมน้ำหวานจำนวนมาก มันอันตรายในระดับที่เป็นโรคได้
ยังไม่ต้องถึงขั้นเป็นเกาต์ก็ได้
เด็กบางคนเริ่มดื้ออินซูลิน มีคอคาร์บอนแล้ว
ดังนั้นให้ความสำคัญกับสุขภาพในทุกช่วงอายุค่ะ
https://www.facebook.com/share/p/18SZ56R37m/
😷🧋เด็กหญิง 6 ขวบ ก้อนบวมที่เท้าโตเรื่อยๆ ตรวจมาหลาย รพ. ตอนแรกคิดว่าซีส ที่ไหนได้ เป็นเกาต์ตั้งแต่อายุเท่านี้
.
.
คือพูดถึงโรคเกาต์ น่าจะนึกถึงผู้ชายวัย 30-40 ปี กินหนัก ดื่มหนัก ปวดข้อโดยเฉพาะข้อนิ้วโป้งเท้า ตรวจเลือดพบยูริกสูงปรี๊ดๆ
แต่ช่วงหลัง หมอเริ่มเจอคนอายุน้อยลงเรื่อยๆ ค่ะ
ทั้งวัยรุ่น เด็กอ้วน เด็กกินน้ำหวานหนักๆ
แต่เคสนี้คือ เด็กหญิงอายุ 6 ขวบ
ใช่ค่ะ 6 ขวบ
แถมไม่ได้มาด้วยอาการปวดข้อแบบเกาต์จ๋าๆ ด้วยนะ แต่มาด้วย “ก้อนบวมที่เท้า” ที่โดนวินิจฉัยผิดอยู่หลายรอบมาก
.
.
เด็กหญิง 6 ขวบ น้ำหนักเยอะเทียบกับวัยเดียวกัน (P97)
เริ่มมีก้อนบวมเล็กๆ ที่นิ้วก้อยเท้าขวา
กับหลังเท้าด้านข้าง ตั้งแต่ช่วงอายุประมาณ 5 ขวบกว่าๆ
ตอนแรกก้อนเล็กประมาณ 0.5 cm
พ่อแม่ไม่รอช้าพาลูกสาวไป รพ.
.
หลังจากแพทย์ดูแล้ว สงสัยเป็นหลายโรค เช่น
ความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular malformation)
และ โรคอื่นๆ เลยให้ยาทา sirolimus กลับบ้าน
และนัดตรวจละเอียดอีกที
แต่ปรากฎว่าก้อนไม่ยุบ
ไม่กี่เดือนต่อมา ก้อนโตขึ้นเป็นประมาณ 1.5 cm
ครอบครัวเลยพาไปอีก รพ.
.
คราวนี้ก้อนโตระดับนึงแล้ว ซึ่งน่าจะ ultrasound เพิ่ม
แพทย์วินิจฉัยว่าน่าจะเป็น “ถุงน้ำข้นๆ” (thick fluid cyst)
มีคุยเรื่องผ่าตัด แต่ครอบครัวยังไม่อยากผ่า
ขอติดตามอาการต่อ
.
หลังจากนั้นก้อนยังโตต่ออีก
คราวนี้ไปอีก รพ.
ซึ่งตอนนี้ก้อนเริ่มบวมแดงชัดแล้ว
แพทย์วินิจฉัยเป็น “sebaceous cyst”
หรือถุงไขมันใต้ผิวหนัง
ได้ยาฆ่าเชื้อ ได้ประคบร้อน แต่ก็ยังไม่ดีขึ้น
.
ต่อมา คราวนี้เริ่มมีอาการปวดนิ้วโป้งเท้าแล้วด้วย
ก้อนที่เท้าค่อยๆ โตจนประมาณ 4 cm
ใหญ่จนใส่รองเท้าไม่ได้แล้ว
จนในที่สุดตัดสินใจมา รพ. อีกครั้ง
(รพ. ที่เขียน case report นี้)
.
.
ตอนตรวจร่างกาย หมอพบก้อนรูปวงรีนิ่มๆ
สีแดงนิดๆ อยู่บริเวณหลังเท้าด้านข้าง
แต่ถึงแม้จะแดง แต่ไม่ได้มีแผลอะไร
แถมกดแล้วน้องก็ไม่เจ็บอะไรเลย
ส่วนข้อนิ้วโป้งเท้าก็ไม่ได้มีสัญญาณอักเสบอะไร
เพียงแต่น้องบ่นว่าเจ็บ
ประเด็นคือมาสะดุดตรงประวัตินี่แหละ
✔️ เด็กน้ำหนักเกิน
✔️ ดื่มน้ำหวานเป็นกิจวัตรเลย เรียกได้ว่าทุกวันเลย
✔️ พ่อมีประวัติโรคเกาต์
.
ตรวจเลือด
พบยูริกสูง ประมาณ 6.25 mg/dL
ซึ่งในผู้ใหญ่อาจยังดูไม่โหดมาก
แต่ในเด็กอายุ 6 ขวบ ถือว่าสูงผิดปกติแล้วค่ะ
.
ที่เหลือคือปกติหมด
✔️ น้ำตาลปกติ
✔️ ไตปกติ
✔️ ตับปกติ
✔️ ไขมันปกติ
✔️ ปัสสาวะปกติ
ตรวจยันพวกโรคแพ้ภูมิตัวเอง
พวก marker การอักเสบ
ก็ไม่พบอะไรเลย
.
คือตอนนี้มีแค่ยูริกสูงแต่ไม่มาก
ปวดข้อไม่เด่น กับก้อนงงๆ มานานแล้ว
ยังไม่คิดถึงเกาต์อยู่ดี
หมอเลยเริ่มไล่ imaging เพิ่ม
X-ray เห็นก้อนทึบๆ รอบกระดูกเท้า
CT, MRI เป็นก้อนที่ดูจะแน่น น่าจะมีอะไรข้างใน
.
ณ ตอนนี้ ต้องไปให้สุดทางแล้ว
(เข้าใจว่า รพ. แรกๆ ก็อยากเปิดตรวจแหละ)
สุดท้ายพ่อแม่ยอมให้
ตัดก้อนออกตรวจ
.
พอเอาออกมาดูเท่านั้นแหละ
ชัดยิ่งกว่าชัด
ในก้อนเต็มไปด้วยผลึกยูเรต
(Monosodium urate crystal)
มี giant cell reaction ล้อมเต็ม
สรุปคือ “ก้อนเกาต์” (Tophus)
ใช่ค่ะ เด็ก 6 ขวบ มีก้อนโทฟัสจากเกาต์แล้ว
ซึ่งปกติก้อนเกาต์โทฟัส มักจะเจอในเคสที่เป็นเกาต์
มานานระดับนึงค่ะ มีอาการทางข้อเห็นๆ หายๆ มาเยอะละ
.
.
ทีนี้พอเกาต์มาเร็วขนาดนี้
หมอจะเริ่มคิดต่อทันทีว่า
นี่อาจไม่ใช่แค่กินหวานแล้วล่ะ
คือไอ้ประวัติกินน้ำหวาน มีครอบครัวเป็นเกาต์
มันก็เบสิคไปมั้ย
หมอเล็งไปที่โรคทางพันธุกรรมที่หายากมากๆ
ที่ทำให้มีเอนไซม์ใน metabolism ผิดปกติก่อนเลย
(แอบบอกว่าเป็นกลุ่มโรคที่เจอยาก และแพทย์ทั่วโลก
มักจะเกลียดกัน เพราะใช้ biochem เยอะมากๆ และใช้ในระดับลึก)
ตัวอย่างเช่น
✔️ โรคสะสมไกลโคเจนผิดปกติ (GSD1: Von Gierke disease)
✔️ ความผิดปกติการเผาผลาญ fructose
✔️ โรคไตพันธุกรรมที่ขับยูริกไม่ได้
✔️ ความผิดปกติของ purine metabolism
คือโรคกลุ่มนี้สุดท้ายมันจะทำให้ยูริกสูง
และสร้างแวดล้อมเอื้อต่อการเกิดเกาต์มาก
.
หมอเลยส่งตรวจพิเศษยกชุดเลย
เพราะโรคพวกนี้มักจะมีสารทางเมตาบอลิซึม
แปลกๆ ที่การตรวจปกติไม่มีใครส่งตรวจ
ทั้ง amino acid
ทั้ง organic acid บางชนิด
ทั้ง acylcarnitine
ผลก็คือไม่เจออีกแล้ว
.
คราวนี้เหลือระดับยีนแล้วล่ะ
พวกยีนที่ทำให้โปรตีนขับยูริกพัง
เลยส่งตรวจทางยีนแบบชุดใหญ่ของยูริก
สุดท้ายก็พบซักที
เด็กคนนี้มียีนหลายตัวที่สัมพันธ์
ภาวะยูริกในเลือดสูง และเกาต์ตั้งแต่อายุน้อยๆ
เช่น
▪️ ABCG2
ยีนที่เกี่ยวกับการขนยูริกออกจากร่างกาย
ถ้าพัง จะขับยูริกออกได้น้อยลง
▪️ SLC2A9
เกี่ยวกับ GLUT-9 transporter
ที่ควบคุมการดูดยูริกกลับจากไตสู่เลือด มากเกินไป
▪️ SLC22A12
เกี่ยวกับตัวขนส่งยูริกเช่นกัน
▪️ MTHFR variant
ที่สัมพันธ์กับ homocysteine สูง
และสัมพันธ์กับยูริกสูงได้
.
คือพูดง่ายๆ
ร่างกายเด็กคนนี้ เหมือน “ระบบขนส่งยูริก”
หลายจุดเริ่มพังพร้อมกันในคนเดียวเลย
แล้วพอมีสิ่งกระตุ้นเพิ่ม
เช่น น้ำหวาน fructose สูงเรื้อรัง + น้ำหนักเกิน
มันเลยปะทุเร็วมากค่ะ
(มากเป็นอันดับต้นๆ ของโลกเลยด้วยซ้ำ)
.
เหตุที่น้ำหวาน fructose เร่งเร็วมากๆ
เพราะ fructose ใช้ ATP ในการเผาผลาญไวมาก
จนทำให้ ATP อยู่ในรูปย่อยๆ (AMP) มากไป
ซึ่งเซลล์มักจะตัดสินใจขับทิ้ง โดยเปลี่ยนเป็นยูริกก่อน
ดังนั้นจึงทำให้คนที่มียูริกสูงหลายคน
สูงจากการกินขนม น้ำหวานพวกนี้มากเกินไปนั่นแหละ
.
อ่ะ กลับมาที่เคสนี้
หลังจากได้วินิจฉัยแล้วว่า
ต้นเหตุเป็นจากพันธุกรรมฉบับรุนแรง
ซึ่งไปแก้ไขอะไรไม่ได้เลย มีแต่ต้องเลี่ยงตัวกระตุ้น
หมอจึงให้
✔️ คุมอาหารที่มี purine สูง
✔️ ลด fructose เลี่ยงน้ำหวาน เลี่ยงขนม กินอาหารหลักครบ 3 มื้อ
✔️ เพิ่มการดื่มน้ำ
✔️ ให้ febuxostat กดยูริก
✔️ ให้ sodium bicarbonate ช่วยขับยูริก
หลังรักษา ยูริกลดลงเหลือประมาณ 4.48 mg/dL
แผลหายดี อาการน้องไม่กลับมาอีกเลย
ติดตามต่อเนื่อง 1 ปี แล้วก็ปกติดีแล้ว
.
.
.
ของฝากจากเคสนี้คือ
จะเห็นว่า รพ. แรกๆ วินิจฉัยกันไม่ถูก
เพราะมาแค่ก้อนเฉยๆ ซึ่งตรวจแค่หน้างานมันไม่พอ
สุดท้ายจะต้องจบที่ฉายภาพ/ตรวจชิ้นเนื้อ
ในขณะที่ รพ. สุดท้ายมีข้อมูลเพิ่มแล้วว่า
น้องเริ่มปวดข้อนิ้วเท้าแล้ว (ซึ่งเป็นจุด common ของเกาต์)
บวกกับพ่อแม่ยอมให้ตรวจถึงที่สุดแล้ว
ดังนั้นหลายโรคมันเป็นแบบนี้ค่ะ
เวลาผ่านไป อาการถึงจะออกมาชัด
แต่ไม่ได้หมายความว่าเราต้องไปรอมันนะคะ
แต่อาจจะต้องทำใจนิดนึงที่ตรวจเยอะ
.
จุดสำคัญมากๆ อีกจุดคือ แม้เคสนี้มีพันธุกรรมเด่นมาก
แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่า ปัญหาเด็กอ้วน กับการกิน
ขนมน้ำหวานจำนวนมาก มันอันตรายในระดับที่เป็นโรคได้
ยังไม่ต้องถึงขั้นเป็นเกาต์ก็ได้
เด็กบางคนเริ่มดื้ออินซูลิน มีคอคาร์บอนแล้ว
ดังนั้นให้ความสำคัญกับสุขภาพในทุกช่วงอายุค่ะ
https://www.facebook.com/share/p/18SZ56R37m/