ประกันสุขภาพปฏิเสธการเคลมผ่าตัดเนื้องอก

รบกวนขอคำแนะนำเรื่องบริษัทประกันปฏิเสธการเคลม

เหตุการเคลม : จขกท มีอาการผิดปกติ จึงตรวจโดยซีทีสแกน เจอเนื้องอกหมอแนะนำให้ผ่าตัด

ทาง รพ. จึงทำการส่งเรื่องให้บริษัทประกัน เพื่อเช็คความคุ้มครองก่อนทำการผ่าตัดค่ะ เรามีประกัน 2 บริษัทค่ะ

- บริษัท A ทำประกันมาเป็นระยะเวลา 9 ปี ได้อนุมัติวงเงินให้เต็ม ภายใน 3 วันทำการ แต่มีส่วนต่าง ต้องการเบิกจากประกันบริษัท B

- บริษัท B ทำประกันมาเป็นระยะเวลา 2 ปี และไม่มีข้อยกเว้นในสัญญาค่ะ ในเรื่องโรคนี้ค่ะ และไม่เคยมีประวัติรักษาแน่นอน ทางประกันได้ขอประวัติย้อนหลัง 5 ปี กับ รพ. และขอความเห็นแพทย์ จากนั้นได้แจ้งกลับมาว่า ไม่อนุมัติ ให้ เนื่องจากข้อมูลทางการแพทย์ไม่เพียงพอต่อความจำเป็นตามมาตรฐานทางการแพทย์ของประเทศไทย และแจ้งเพิ่มเติมว่า ไม่มีการระบุวิธีการผ่าตัด แต่ทาง รพ. ได้แจ้งผลการตรวจและรายละเอียดวิธีผ่าเรียบร้อย ตอนนี้ประกันต้องการให้คุณหมอเขียนโต้แย้ง เรื่องความจำเป็นในการผ่าตัดและแนวทางการรักษาอีกครั้ง

เบื้องต้นได้โทรปรึกษา คปภ ซึ่งแนะนำให้ส่งเรื่องร้องเรียนไปได้ค่ะ

อยากเรียนถามค่ะ ว่าในกรณีนี้
1. ควรส่งเรื่องให้ คปภ เลย หรือ ควรรอให้ทางคุณหมอเขียนโต้แย้งกลับ
2. โอกาสที่ประกันบริษัท B จะอนุมัติมีมากแค่ไหน ในการส่งเรื่องซ้ำ
3. อยากทราบเรื่องมาตรฐานทางการแพทย์ที่ประกันแจ้งมาค่ะ ว่าแต่ละบริษัทใช้มาตรฐานเดียวกันหรือไม่ และมาตรฐานทางการแพทย์ คืออะไรบ้าง

ขอบคุณมากค่ะ