สวัสดีค่ะชาวพันทิป เราเป็นหมอเฉพาะทางนึงที่ได้ทำงานดูแลคนไข้แบบประคับประคองด้วย ณ โรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่งค่ะ (ไม่บอกหรอก 55+)
ขออธิบายก่อนว่า คนไข้กลุ่มนี้อาจจะไม่ได้วินิจฉัยมะเร็ง (อาจเป็นผู้สูงวัยที่ติดเตียง แผลกดทับมาก ติดเชื้อรุนแรง ยาฆ่าเชื้อเอาไม่อยู่แล้ว หรือครอบครัวตัดสินใจดูแลต่อที่บ้าน เพราะแม่เคยสั่งเสียไว้ว่าไม่ว่ายังไง อย่าพาฉันไปรพ.อีก มีอีกหลายกรณีมากที่เข้าเกณฑ์ดูแลประคับประคอง ซึ่งเน้นดูแลคุณภาพชีวิตผู้ป่วยให้ดีเป็นสำคัญ) และอาจไม่ได้กำลังจะตายในไม่กี่เดือน (บางท่านอยู่ได้หลายปี)
แต่โดยส่วนมากก็เป็นคนไข้มะเร็ง และกำลังจะตายในไม่กี่เดือนเนี่ยแหละค่ะ อาจจะเป็นเพราะบุคลากรประคับประคองก็ยังไม่ได้มีมากนัก หมอเฉพาะทางด้านอื่นก็จะส่งปรึกษามาตอนใกล้เสียชีวิตแล้ว เพราะอาการไม่สุขสบาย (ปวด, เหนื่อย และอื่นๆ) มักมาเยอะช่วงนี้แหละ ให้เราช่วยจัดการอาการหน่อย หรือให้ช่วยคุยแผนการรักษาที เป็นต้น
จากประสบการณ์หลายปีที่ได้ดูคนไข้กลุ่มนี้มาจำนวนนึง พบปัญหาหลักๆ คือเรื่อง ‘การยื้อคนไข้’ ค่ะ คาดว่าเป็นเพราะ (ความคิดส่วนตัวของเราเอง)
บุคลากรไม่มีความรู้ อันนี้ต้องยอมรับกัน เพราะเราเอง ตอนเป็นนักศึกษาแพทย์ (นศพ.; ก็เกิน 5 ปี แหม ไม่ค่อยอยากจะนับเลยนะคะ 555) ก็ไม่เคยได้เรียนเกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคองเลยค่ะ ช่วงนั้น เรื่องนี้ยังใหม่มากในไทย อาจารย์ในไทยก็กำลังปลุกปั้นหลักสูตรกันอย่างเต็มที่ ซึ่งนศพ.ตอนนั้น ก็เป็นอาจารย์แพทย์ตอนนี้แล้วค่ะ เฉพาะทางหลายๆ ด้านก็แทบไม่ได้แตะเรื่องนี้ตอนเรียนเลย หลายคนก็มีทรรศนะที่ลบต่อการดูแลแบบนี้อีกว่า ตนเองไม่ประสบความสำเร็จในการรักษา
ยอมรับเลยว่า ตนเองก็เคยเป็นหมอที่ไม่เข้าใจอะไรเลยเกี่ยวกับวิธีการพูดคุยกับคนไข้ (และครอบครัว) ถึงแผนการรักษา เพราะรู้สึกว่ารับมือไม่ไหวตอนญาติร้องไห้ใส่เรา จัดการอารมณ์ตนไม่เป็น เป็นคนนึงที่เคยยื้อคนไข้เช่นกัน (ด้วยความไม่รู้) คิดว่ายิ่งคนไข้อยู่นานก็ยิ่งดีสิ แต่นั่นเป็นเพราะเรายังเป็นหมอโลกแคบ ไม่เข้าใจชีวิต ไม่เข้าใจความตายเอาเสียเลย เราเอาแต่ยัดเยียดสิ่งที่ตนเองคิดว่าดีที่สุดโดยไม่ได้ถามผู้เกี่ยวข้องอย่างแท้จริง (คนไข้เอง หรือครอบครัว)
ทั้งที่ความจริงแล้ว นั่นอาจมิใช่ชีวิตที่เค้าต้องการก็ได้ (หากเป็นตัวเราเองตอนนี้ที่คิดได้แล้ว ก็ไม่อยากตายในห้อง ICU อย่างโดดเดี่ยว ทั้งๆ ที่โรคไม่มีหวังมาตั้งนานแล้ว การแพทย์ที่เจริญก้าวหน้ามันก็เป็นดาบสองคมเหมือนกันนะคะ ที่ทำให้เรายิ่งห่างไกลความตาย ไม่คุ้นเคยกับมันเหมือนแต่ก่อนย้อนไปหลายสิบปีที่คนส่วนมากตายที่บ้านท่ามกลางคนที่รักกัน เราปฏิเสธมันราวกับว่าเราจะอยู่เป็นอมตะตลอดไปเช่นนั้นแหละ ซึ่งทุกๆ คนก็รู้ว่ายังไงเราก็ต้องตายอยู่ดี ในสักวัน แต่เป็นเรื่องที่เรากลับไม่วางแผน ไม่ยอมพูดถึงเลย เอาแต่ใส่ใจวัตถุนิยม ว่าเงินเดือนเรามากขึ้น บ้านใหญ่ขึ้นดีไหม รถต้องยุโรปแล้วป่าว เปรียบเทียบกับที่โค้ชการเงินเค้าแนะนำว่า เราควรวางแผนเกษียณตั้งแต่เริ่มทำงาน หมอประคับประคองก็อยากแนะนำคุณว่า เราต้องวางแผนการตายตั้งแต่มีชีวิตเฉกเช่นเดียวกัน มันไม่ได้เป็นเรื่องไกลตัวเลยค่ะ แถมเป็นเรื่องที่สำคัญจำเป็นมากๆ ในชีวิต ลำดับต้นๆ เลยค่ะ เรามักพบว่า คนไทยส่วนมากไม่วางแผนการตาย หรือวางแผนกันช้าไป)
ซึ่ง คนที่ไม่ใช่บุคลากรมาอ่านก็อย่าเพิ่งสิ้นหวังกับบุคลากรนะคะ เพราะช่วง 5 ปีให้หลังมานี้ การเรียนการสอน palliative care ก้าวหน้าไปมากๆ แล้ว มีการเรียนการสอนในหลักสูตรนศพ. มีหมอเฉพาะทางด้านนี้มากขึ้นกระจายตัวกันไปสอน และทำงานกันทั่วประเทศ พยาบาล เภสัช สหสาขาวิชาชีพเฉพาะทางด้านนี้ก็มีจำนวนเพิ่มมากขึ้น และมีความเข้าใจในการดูแลแบบประคับประคองกันเป็นอย่างดีเลย
แล้วในส่วนของผู้ป่วย และครอบครัวทำอะไรได้บ้าง
1. หากเป็นช่วงแข็งแรงดี
แนะนำให้เขียนแผนการรักษาของตนเองไว้ อาจใช้เครื่องมือ ‘สมุดเบาใจ’ ช่วยได้ search (หา) ดูเองได้เลยว่าคืออะไร อยากให้ครอบครัว บุคลากรดูแลคุณแบบไหนโดยเฉพาะในช่วงที่สื่อสารไม่ได้แล้วจะได้เขียน และคุยความประสงค์ไว้
บางท่านที่สูงวัยแล้ว เลือกเขียนแผนงานศพของตนเองทุกๆ วันเกิด (สิ่งเหล่านี้เป็นพลวัต เปลี่ยนแปลงได้ เมื่อเขียนแผนแล้วย่อมเปลี่ยนได้ มิใช่สิ่งถาวร เช่นเดียวกับทุกๆ เรื่องในชีวิต) เพราะจะได้เป็นการเตรียมตัวตาย และระลึกด้วยว่าวันนึงเราก็ต้องตาย อยากใช้ชีวิตอันมีค่าที่เหลืออยู่นี้อย่างไรดี (คนที่ใช้ชีวิตมาได้ดี มักสงบตอนช่วงใกล้ตายค่ะ) สามารถเขียนเกี่ยวกับพินัยกรรมได้ด้วยค่ะ เพราะคนที่ไม่มีอะไรที่ต้องกังวลในโลกมนุษย์นี้แล้วก็มักพร้อมที่จะเดินทางต่อไป
แนะนำว่าการคุยกันในครอบครัวเรื่องความตาย มิใช่การแช่ง มันก็เหมือนการวางแผนการเงิน วางแผนการกิน วางแผนเรื่องที่อยู่อาศัย เพราะสิ่งเหล่านี้ก็เป็นลักษณะปกติในชีวิต รวมถึงการเกิดแก่เจ็บตาย ก็เป็นปกติในชีวิตเฉกเช่นเดียวกัน เราปฏิเสธมันไม่ได้หรอก ยิ่งคุยเร็วก็ยิ่งดี วางแผนดีมีชัยไปกว่าครึ่ง ‘วางแผนการตาย ให้ดีเหมือนกับการวางแผนการอยู่’
หากไม่มั่นใจแผนการรักษา หลายโรงพยาบาลก็มีคลินิก advance care plan (วางแผนดูแลล่วงหน้า) มีบุคลากรให้ปรึกษา อาจมีคลินิกนี้ใกล้บ้านคุณก็ได้ ลองหาดูค่ะ
อาจจะลองอ่านหนังสือเพิ่มเติมเอง ถ้าอยากให้เรารีวิวก็บอกได้ค่ะ เราอ่านมาหลายเล่มแล้วเหมือนกัน แต่ละเล่มก็มีจุดดีต่างกัน เช่น เผชิญความตายอย่างสงบ เป็นต้น
2. หากเป็นช่วงป่วยแล้ว ไม่มั่นใจว่าควรดูแลแบบไหน ประคับประคองดีไหม
อธิบายก่อนว่า การดูแลประคับประคองไม่ได้หมายความว่าจะปล่อยตาย (ฟังดูแง่ลบมากเลย) ความจริงมันไม่ใช่เช่นนั้นเลยนะคะ เป็นสิ่งที่คนเข้าใจผิดกันเยอะมาก (รวมถึงบุคลากรด้วย) จริงๆ คือเป็นการดูแลที่เน้นให้คนไข้ และครอบครัวเป็นศูนย์กลางในการดูแล คร่าวๆ คือหากคนไข้ และครอบครัวต้องการอะไร อยากให้ช่วยอะไรก็จะจัดการให้ เน้นคุณภาพชีวิตให้ดี ตายดี ตายสงบ อะไรที่ยังรักษาได้อยู่ก็อาจจะยังให้การรักษาอยู่ได้ (เช่น ให้ยาฆ่าเชื้อเพราะไข้สูงมาก แล้วหนาวสั่น อาการดูไม่สุขสบาย พิจารณาเป็นรายๆ ไป ไม่ได้รักษาเป็นแบบแผน (pattern) เดียวกัน, บางคนชักหนักมาก ก็ยังให้ยากันชักหลายๆ ตัวได้ กรณีนี้ก็อาจจะยังไม่เหมาะตายที่บ้าน หากยังคุมชักไม่ดี เพราะชักแต่ละที ทรมานทั้งคนไข้ และครอบครัว เป็นต้น) เปรียบเทียบกับช่วงก่อนหน้า (ที่ยังไม่ได้ใกล้ตาย) หากเป็นโรคที่สามารถรักษาให้หายได้ เดี๋ยวก็หายดี รักษาแปปเดียว เช่น โรคติดเชื้อไข้เลือดออก ก็อาจจะดูแลเน้นที่ตัวโรคเป็นจุดศูนย์กลางมากกว่าค่ะ
จุดอ่อนหลักคือเวลาที่คุยเรื่องวางแผนการดูแลล่วงหน้า ใจความสำคัญคือ การจะได้มาซึ่งแผนที่ดีนั้นจะต้อง shared-decision making หมายความว่า ทีมบุคลากร และทีมคนไข้ควรต้องรู้เกี่ยวกับโรคเท่าๆ กัน ต้องยอมรับเลยว่าเมื่อก่อนช่วงเป็นหมอจบใหม่เราก็ไม่ค่อยมีทักษะการสื่อสาร (หลักสูตรตอนนั้นไม่ค่อยเน้น เราก็สนใจแต่การรักษาให้หาย ไม่เคยมีคนสอนว่าถ้าไม่หายแล้วคุยยังไงต่อ วางแผนไงดี) กลายเป็นว่าหมอเข้าใจตัวโรคมากกว่าทีมคนไข้ เราไม่กล้าพูดว่าโรคมันแนวโน้มไม่ดี ฝั่งญาติเลยตัดสินใจลุยเต็มที่ ทั้งๆ ที่ดูไม่มีหวังแล้ว เลยทำให้ดูเหมือนยื้อ (อย่างที่บอกไปว่ายุคนี้ หมอเข้าใจ และเก่งการสื่อสารมากขึ้นแล้ว ให้ความสำคัญกันมากขึ้น รุ่นที่ได้เรียนเกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคองก็เป็นหมอ เป็นแพทย์ประจำบ้านกันแล้ว และจะเป็นอาจารย์แพทย์กันต่อไป)
เพราะงั้น สิ่งที่ทำได้คือเมื่อคนไข้ (คนในครอบครัวของคุณ) ดูแย่ลง รู้สึกว่ารักษาแล้วไม่ไปไหนมาไหน ไม่ไปไงมาไง เราที่เป็นทีมฝั่งคนไข้ก็สามารถถามกับบุคลากรได้ว่า‘แนวทางการรักษาตอนนี้เป็นอย่างไรบ้าง พอดีไม่ค่อยจะเข้าใจเลย’ ‘ตอนนี้การรักษาไปในทางไหนได้บ้าง โรคดูดีขึ้นบ้างไหม หรือทรงๆ หรือแย่ลง’ ‘กรณีที่ดีที่สุด คนไข้จะเป็นอย่างไร’ (เช่น กรณีดีสุดก็ยังคงติดเตียง สื่อสารไม่ได้ แบบนี้คงไม่ใช่สิ่งที่พ่อต้องการ พ่อเคยพูดไว้ หรืออย่างแม่เนี่ยเป็นผู้หญิงแกร่ง ไม่ยอมติดเตียงหรอก เมื่อร่างกายไม่ไหว โดยนิสัยเดิมของแม่ก็คงยอมตายดีกว่า ร่างกายสังขารมันไม่เที่ยงอยู่แล้ว ไม่ไหวก็คงปล่อยเขาไป) บางครั้งอาจได้คำตอบว่าตอนนี้เป็นแนวทางการรักษาแบบประคับประคองน่าจะเหมาะสมที่สุด ก็ถามบุคลากรต่อเลยว่า‘ที่นี่มีทีมดูแลแบบประคับประคองไหม ช่วยปรึกษามาดูเคสหน่อยได้ไหม’ (สามารถมาช่วยกันสื่อสารหลายๆ ทีมได้ เผื่อเข้าใจมากขึ้น ทีมจะเชี่ยวชาญในการจัดการอาการที่ไม่สุขสบาย จะรับฟังตัวตนเดิมของคนไข้ ความต้องการของครอบครัว ช่วยคุยกับหมอเจ้าของไข้ให้เข้าใจตรงกันค่ะ ช่วยจัดสถานที่ที่เหมาะในการดูแลได้ เช่น ย้ายออกจาก ICU, ท่อช่วยหายใจไม่ช่วยรักษาโรคแล้ว แถมยังทำให้ทรมานก็จะช่วยถอดให้ได้โดยอาการสงบที่สุด เป็นต้น อันนี้แล้วแต่กรณี แล้วแต่ตัวโรคด้วยค่ะว่าทำได้ไหม เพราะเหตุใด ที่สำคัญคือเราไม่ได้เร่งการตาย ไม่ใช่การุณยฆาต (euthanasia) กฎหมายไทยยังไม่ยอมรับเรื่องนี้ ยาส่วนมากที่คนไข้ได้เป็นมอร์ฟีนใช่ไหมคะ อันนี้ก็ไม่ได้ทำให้ตายไวขึ้น หลายๆ งานวิจัยบอกแล้วว่า ยิ่งให้มอร์ฟีน ยิ่งอยู่ได้นานขึ้นอีกเพราะเบาปวดเบาเหนื่อย ที่ตายก็ด้วยธรรมชาติของตัวโรคเองค่ะ)
หลายๆ ครั้งเราพบว่าที่ยื้อกันอยู่เพราะทำใจไม่ได้ ต้องเข้าไปหาเงินที่กทม. ไม่ค่อยได้ใช้เวลากับแม่เลย รู้สึกดูแลได้ไม่เต็มที่ เป็นความรู้สึกผิด ใจความสำคัญเลยคือ ทุกเรื่องราวที่ผ่านมา เราทำมันอย่างดีที่สุดในทุกๆ เรื่องแล้วด้วยประสบการณ์ ทัศนคติ ณ เวลานั้น ไม่มีใครอยากให้ชีวิตของตนเองแย่หรอก คำว่ารู้งี้มันยิ่งบั่นทอนเรา เพราะชีวิตเรามีเรื่องราวมากมาย มันไม่ง่ายนะที่จะผ่านแต่ละช่วงเวลาของชีวิตที่ยากลำบากไปได้ ให้อภัยตนเองแล้วมองตามความเป็นจริงว่าเราสามารถทำให้ดีขึ้นต่อไปได้อย่างไรในอนาคต อย่างพี่คนนี้ก็ส่งเงินให้แม่ทุกเดือน ไม่ใช่เรื่องง่ายเลยที่ทำงานใช้จ่ายเงินในกทม. แล้วยังเหลือส่งให้แม่ทุกเดือน แม่ได้มีชีวิตความเป็นอยู่ที่ดีขึ้น โทรคุยกับแม่เป็นประจำ แม่คงรับรู้ได้ในความหวังดีนั้น
กรณีที่คนไข้ไม่ได้สติ เราก็ยังสามารถพูดคุยกับคนไข้เพราะหูเป็นอวัยวะที่ยังทำงานอยู่หลังสุดเลยค่ะ เคยอ่านประสบการณ์ใกล้ตายของคนทั่วโลกมา หลายๆ ครั้งก็เจอประสบการณ์วิญญาณออกจากร่างกาย เห็นครอบครัวกำลังคุยกับร่างตัวเองอยู่ เห็นบุคลากรกำลังยื้อชีวิตตนเองอยู่ จำได้แม้กระทั่งหน้าบุคลากรที่ถอดฟันปลอมให้ หากเป็นทางพุทธก็อาจจะคือจิตเราที่ไม่มีวันตาย รับรู้ได้เสมอ (แต่เรียนรู้ได้ดีสุดตอนเป็นมนุษย์ ไม่ใช่วิญญาณนะคะ) เพราะงั้น หากติดค้างอะไรกันก็ขอโทษ ให้อภัย บอกรัก กอด สัมผัสเท่าที่อยากทำจากใจจริงได้เลย ทุกศาสนาจะเชื่อว่าจิตสุดท้ายสำคัญมาก ทำให้สงบที่สุด นึกถึงแต่สิ่งดีๆ แม้ผู้ป่วยจะเป็นคนที่ดูไม่ดีในสายตาคนอื่นแค่ไหน แต่สำหรับคนในครอบครัว มันต้องมีสิ่งดีๆ ที่ทำให้กันบ้าง เพียงแค่ 1% ก็สามารถให้อภัยเค้าได้เลยค่ะ เป็นการเลิกกักเก็บความโกรธไว้ในใจของเราด้วย เป็นการปลดปล่อยตนเองได้เช่นกันนะคะ เราก็เบาสบาย จิตเค้าก็จะได้ไปต่อตามบุญกรรมที่เค้าทำไว้เอง เป็นกุศลด้วยค่ะ (พุทธศาสนิกชนส่วนนึงก็จะเชื่อในเรื่องเวียนว่ายตายเกิดอยู่แล้วใช่ไหมคะ ว่าเราไม่ได้ตายจริง แค่ละสังขารนี้ที่ไปต่อไม่ไหวแล้วก็เพียงเท่านั้น เป็นการฝึกปล่อยวางว่าไม่มีอะไรเป็นของเราอย่างแท้จริง มีเพียงบุญกรรมติดตัว)
ขอบคุณค่ะที่อ่านจบมาถึงตอนนึ้ อยากแชร์/ถามได้เลยนะคะ ไปก่อนค่า
เรายื้อคนไข้ (หรือคนในครอบครัว) มากเกินไปไหม? จาก หมอที่ดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ที่ดูคนไข้ใกล้ตาย