สวัสดีครับ พอดีผมมีเรื่องอยากสอบถามจากผู้รู้หรือคนที่เคยมีประสบการณ์คล้ายๆ กันครับ
เรื่องคือ “น้องสาวแฟนผม” ได้ทำประกันสุขภาพไว้ โดย"แฟนผม" เองเป็นตัวแทนที่ดำเนินการให้
ต่อมาเมื่อตรวจพบว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ ทางบริษัทกลับไม่จ่ายค่ารักษา โดยอ้างว่ามีการ ปกปิดข้อมูลสุขภาพตอนทำประกัน นอกจากนั้นยังทำการยกเลิกประกันทันที ทำการคืนเบี้ยและระงับกรมธรรม์ โดยไม่อนุญาตให้ชี้แจงเหตุผลใดๆ
และยังเตือนว่าถ้าลง social ทางบริษัทอาจจะฟ้องแฟนผม (ตัวแทน) เป็นคดีอาญา ฐานร่วมกันปกปิดข้อมูลกับผู้เอาประกัน (คนที่เตือนคือแม่ข่าย)
สรุปลำดับเหตุการณ์แบบกระชับครับ:
วันที่ 1 ก.ย. 2567: เริ่มทำประกันสุขภาพ
วันที่ 11 พ.ย. 2567: ตรวจสุขภาพประจำปี (ผ่านระยะรอคอย 60 วันมาแล้ว รวมเป็น 71 วัน) แพทย์ตรวจพบลำคอโต แนะนำให้ไปพบแพทย์เฉพาะทาง
วันที่ 13 พ.ย. 2567: พบแพทย์เฉพาะทาง พบก้อนที่ต่อมไทรอยด์
นัดตรวจชิ้นเนื้อและติดตามผลอีกหลายครั้ง
วันที่ 1 มิ.ย. 2568: ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น “มะเร็งต่อมไทรอยด์”
วันที่ 15 มิ.ย. 2568: ผ่าตัด
หลังยื่นเคลม ทางบริษัทไม่จ่าย, ยกเลิกประกันทันที และโอนเงินคืนมาแบบไม่มีการชี้แจงใดๆ
ประเด็นคือ...
ก่อนทำประกัน น้องสาวแฟนไม่มีอาการใดๆ ที่สื่อถึงมะเร็ง ไม่มีประวัติหรือเคยตรวจพบอะไรเลย
ตอนนี้เราได้ ทำเรื่องขอเวชระเบียนจากโรงพยาบาล เพื่อยืนยันว่าไม่มีข้อมูลบ่งชี้มาก่อน
ตอนนี้ลองย้อนกลับไปทบทวนคำถามในใบสมัครประกัน ก็ยังไม่สามารถตอบได้ ว่าควรติ๊กว่า “เสี่ยง” เพราะข้อมูลก่อนหน้าที่จะเจอก้อนเนื้อก็ไม่มีอะไรให้สงสัยจริงๆ (อย่างไรก็ตามตอนนี้รอหลักฐานจากโรงพยาบาลอยู่ เผื่อน้องสาวลืมอะไรไปจริงๆ แต่ถ้าเป็นเรื่องมะเร็งไม่รอ 1 ปีเพื่อตรวจร่างกายอีกครั้งหรอก)
โทรถาม call center เขาก็พูดในลักษณะว่า “ถ้าเป็นมะเร็งต้องมีอาการมาก่อน แต่ไม่แจ้งบริษัท” ซึ่งเราเองก็ไม่รู้เรื่องอะไรเลย (น้องสาวเป็นมะเร็งระยะที่ 1)
และ call center ยังบอกอีกว่า ถ้าต้องการรู้ว่าใช้อะไรเป็นหลักฐานว่าปกปิด ลูกค้าต้องทำหนังสือขอเป็นลายลักษณ์อักษรเท่านั้น โทรถามไม่ได้แม้แต่ลูกค้าเองก็ตาม
คำถามที่อยากขอความคิดเห็นครับ:
1. บริษัทมีสิทธิยกเลิกกรมธรรม์และคืนเงินแบบนี้เลยไหมครับ? เราไม่มีสิทธิ์ขอข้อมูลอะไรเลยหรอต้องส่งจดหมายอย่างเดียวซึ่งไม่รู้นานเท่าไหร่ก็จะได้คำตอบกรมธรรม์ก็ถูกระงับไปแล้ว
2. บริษัทมีสิทธิฟ้องตัวแทนเป็นคดีอาญาจริงเหรอครับ?
3. ถ้าผู้เอาประกันไม่รู้และไม่มีอาการ แบบนี้จะถือว่าปกปิดข้อมูลได้หรือเปล่า? (สมมุติว่าหลักฐานทางการแพทย์ที่ขอจากโรงพยาบาลก็ไม่มีข้อมูลเรื่องนี้)
4. มีใครเคยเจอกรณีคล้ายๆ กัน หรือพอจะแนะนำแนวทางได้ไหมครับ ว่าควรดำเนินการอย่างไรต่อดี ตอนนี้จะฟ้อง คปภ ก็กลัวจะโดนฟ้องกลับ แต่ทางเราไม่มีเจตนาจริงๆ
5. ผมและครอบครัวและเพื่อนๆก็ทำประกันตัวนี้อยู่จ่ายมาหลายปีแล้ว ตอนนี้เริ่มกลัว ผมจะขอเวชระเบียนจากโรงพยาบาล แล้วส่งให้บริษัทประกันเพื่อตรวจสอบอีกทีได้ไหมครับ ถ้ามีเงื่อนไขหรือเจออะไรจะได้ตัดสินใจไม่ทำต่อ
จริงๆผมคิดว่าไม่ควรเลือกทำแบบไม่ใช้ใบรับรองแพทย์ (non-Med) เลยมันเหมือนเอาเปรียบผู้บริโภค ถ้าไม่เป็นก็จ่ายเบี้ยไปเรื่อยๆ แต่ถ้าเป็นก็ยกเลิกทุกอย่าง ไม่มีใครจำรายละเอียดย้อนไปได้ขนาดนั้นหรอกครับ (ยกตัวอย่างเช่น ถ้าบริษัทประกันจะใช้ข้อมูลทางการแพทย์ของเมื่อ 20 ปีก่อนลูกค้าก็จำไม่ได้หรอก) ใครจะทำประกันพวกนี้ผมแนะนำให้ใช้วิธีตรวจร่างกายไปเลยดีกว่าครับเสียเวลานิดหน่อย สบายใจกว่ากันเยอะ
เป็นมะเร็งก็หนักใจกันทั้งครอบครัวอยู่แล้วครับ เจอเรื่องอย่างนี้ไม่โอเคเลยจริงๆ
ขอบคุณล่วงหน้าทุกคำแนะนำครับ 🙏
ประกันไม่จ่าย อ้างปกปิดข้อมูล แถมเตือนฟ้องคดีอาญา แบบนี้ปกติไหมครับ?
เรื่องคือ “น้องสาวแฟนผม” ได้ทำประกันสุขภาพไว้ โดย"แฟนผม" เองเป็นตัวแทนที่ดำเนินการให้
ต่อมาเมื่อตรวจพบว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ ทางบริษัทกลับไม่จ่ายค่ารักษา โดยอ้างว่ามีการ ปกปิดข้อมูลสุขภาพตอนทำประกัน นอกจากนั้นยังทำการยกเลิกประกันทันที ทำการคืนเบี้ยและระงับกรมธรรม์ โดยไม่อนุญาตให้ชี้แจงเหตุผลใดๆ
และยังเตือนว่าถ้าลง social ทางบริษัทอาจจะฟ้องแฟนผม (ตัวแทน) เป็นคดีอาญา ฐานร่วมกันปกปิดข้อมูลกับผู้เอาประกัน (คนที่เตือนคือแม่ข่าย)
สรุปลำดับเหตุการณ์แบบกระชับครับ:
วันที่ 1 ก.ย. 2567: เริ่มทำประกันสุขภาพ
วันที่ 11 พ.ย. 2567: ตรวจสุขภาพประจำปี (ผ่านระยะรอคอย 60 วันมาแล้ว รวมเป็น 71 วัน) แพทย์ตรวจพบลำคอโต แนะนำให้ไปพบแพทย์เฉพาะทาง
วันที่ 13 พ.ย. 2567: พบแพทย์เฉพาะทาง พบก้อนที่ต่อมไทรอยด์
นัดตรวจชิ้นเนื้อและติดตามผลอีกหลายครั้ง
วันที่ 1 มิ.ย. 2568: ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น “มะเร็งต่อมไทรอยด์”
วันที่ 15 มิ.ย. 2568: ผ่าตัด
หลังยื่นเคลม ทางบริษัทไม่จ่าย, ยกเลิกประกันทันที และโอนเงินคืนมาแบบไม่มีการชี้แจงใดๆ
ประเด็นคือ...
ก่อนทำประกัน น้องสาวแฟนไม่มีอาการใดๆ ที่สื่อถึงมะเร็ง ไม่มีประวัติหรือเคยตรวจพบอะไรเลย
ตอนนี้เราได้ ทำเรื่องขอเวชระเบียนจากโรงพยาบาล เพื่อยืนยันว่าไม่มีข้อมูลบ่งชี้มาก่อน
ตอนนี้ลองย้อนกลับไปทบทวนคำถามในใบสมัครประกัน ก็ยังไม่สามารถตอบได้ ว่าควรติ๊กว่า “เสี่ยง” เพราะข้อมูลก่อนหน้าที่จะเจอก้อนเนื้อก็ไม่มีอะไรให้สงสัยจริงๆ (อย่างไรก็ตามตอนนี้รอหลักฐานจากโรงพยาบาลอยู่ เผื่อน้องสาวลืมอะไรไปจริงๆ แต่ถ้าเป็นเรื่องมะเร็งไม่รอ 1 ปีเพื่อตรวจร่างกายอีกครั้งหรอก)
โทรถาม call center เขาก็พูดในลักษณะว่า “ถ้าเป็นมะเร็งต้องมีอาการมาก่อน แต่ไม่แจ้งบริษัท” ซึ่งเราเองก็ไม่รู้เรื่องอะไรเลย (น้องสาวเป็นมะเร็งระยะที่ 1)
และ call center ยังบอกอีกว่า ถ้าต้องการรู้ว่าใช้อะไรเป็นหลักฐานว่าปกปิด ลูกค้าต้องทำหนังสือขอเป็นลายลักษณ์อักษรเท่านั้น โทรถามไม่ได้แม้แต่ลูกค้าเองก็ตาม
คำถามที่อยากขอความคิดเห็นครับ:
1. บริษัทมีสิทธิยกเลิกกรมธรรม์และคืนเงินแบบนี้เลยไหมครับ? เราไม่มีสิทธิ์ขอข้อมูลอะไรเลยหรอต้องส่งจดหมายอย่างเดียวซึ่งไม่รู้นานเท่าไหร่ก็จะได้คำตอบกรมธรรม์ก็ถูกระงับไปแล้ว
2. บริษัทมีสิทธิฟ้องตัวแทนเป็นคดีอาญาจริงเหรอครับ?
3. ถ้าผู้เอาประกันไม่รู้และไม่มีอาการ แบบนี้จะถือว่าปกปิดข้อมูลได้หรือเปล่า? (สมมุติว่าหลักฐานทางการแพทย์ที่ขอจากโรงพยาบาลก็ไม่มีข้อมูลเรื่องนี้)
4. มีใครเคยเจอกรณีคล้ายๆ กัน หรือพอจะแนะนำแนวทางได้ไหมครับ ว่าควรดำเนินการอย่างไรต่อดี ตอนนี้จะฟ้อง คปภ ก็กลัวจะโดนฟ้องกลับ แต่ทางเราไม่มีเจตนาจริงๆ
5. ผมและครอบครัวและเพื่อนๆก็ทำประกันตัวนี้อยู่จ่ายมาหลายปีแล้ว ตอนนี้เริ่มกลัว ผมจะขอเวชระเบียนจากโรงพยาบาล แล้วส่งให้บริษัทประกันเพื่อตรวจสอบอีกทีได้ไหมครับ ถ้ามีเงื่อนไขหรือเจออะไรจะได้ตัดสินใจไม่ทำต่อ
จริงๆผมคิดว่าไม่ควรเลือกทำแบบไม่ใช้ใบรับรองแพทย์ (non-Med) เลยมันเหมือนเอาเปรียบผู้บริโภค ถ้าไม่เป็นก็จ่ายเบี้ยไปเรื่อยๆ แต่ถ้าเป็นก็ยกเลิกทุกอย่าง ไม่มีใครจำรายละเอียดย้อนไปได้ขนาดนั้นหรอกครับ (ยกตัวอย่างเช่น ถ้าบริษัทประกันจะใช้ข้อมูลทางการแพทย์ของเมื่อ 20 ปีก่อนลูกค้าก็จำไม่ได้หรอก) ใครจะทำประกันพวกนี้ผมแนะนำให้ใช้วิธีตรวจร่างกายไปเลยดีกว่าครับเสียเวลานิดหน่อย สบายใจกว่ากันเยอะ
เป็นมะเร็งก็หนักใจกันทั้งครอบครัวอยู่แล้วครับ เจอเรื่องอย่างนี้ไม่โอเคเลยจริงๆ
ขอบคุณล่วงหน้าทุกคำแนะนำครับ 🙏