พอดีเรามีเรื่องอยากมารีวิว+สอบถามเพื่อน ๆ ค่ะ เราเพิ่งมีปัญหากับประกันสุขภาพบริษัทวิริยะ แบบเหมาจ่าย BDMS ต้องขอเล่ายาวนิดนึงน่ะค่ะ เราแค่อยากมาแชร์ประสบการณ์ที่โดนมา เพื่อให้เพื่อน ๆ คิดให้ดีก่อนตัดสินใจทำประกัน เรื่องมีอยู่ว่าแฟนเราเป็นต่างชาติที่มาเกษียณในประเทศไทย เรา 2 คนเพิ่งย้ายกลับไทยได้ไม่ถึง 2 ปี สิ่งแรกหลังจากกลับมาที่ไทยคือ การหาประกันสุขภาพ แฟนเราเป็นความดันโลหิตสูง บางบริษัทประกันก็จะไม่รับ หรือถ้ารับก็ค่าเบี้ยสูงเกินไปจนเราจ่ายไม่ไหว ก็มาเจอบริษัทนึงที่รับแต่ขอสลักหลังว่าจะไม่รับผิดชอบถ้าเป็นการเจ็บป่วยที่เกี่ยวเนื่องกับโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งก็เยอะเหมือนกันในโรคเกี่ยวเนื่อง แต่เราคิดว่าเงื่อนไขและเงินประกันเราพอสู่ไหว ก็เลยทำประกันไป ผ่านไป 6 เดือน
1. แฟนเราปวดท้องหนักมาก จนร้าวไปที่หลัง เราก็เลยไปตรวจที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน ในกลุ่มของโรงพยาบาลที่อยู่ในสัญญา พอไปถึงคุณหมอที่นั่นสั่ง แอดมิท แล้วเข้า CT Scan ผลปรากฎว่าแฟนเราเป็นนิ่วในกรวยไต ซึ่งต้องรับการผ่าตัด เพราะขนาดใหญ่ราว ๆ 2.5 ซม. แต่ในช่วงที่แอดมิทคือผ่าไม่ได้ เพราะต้องรอให้แฟนเราหายจากการอักเสบ ติดเชื้อก่อนถึงจะผ่าตัดได้ นี่คือครั้งแรกที่ต้องเคลมประกันเพราะต้องนอนรอผลตรวจ และรักษาการติดเชื้อ และอักเสบก่อนเป็นเวลา 3 วัน 2 คืน โรงพยาบาลทำเรื่องไป แต่ทางประกันบอกให้เราออกไปก่อนแล้วไปทำเรื่องเคลมกับประกันทีหลัง ในปีแรกเราพอเข้าใจได้ว่าบริษัทยังไม่มีประวัติของแฟนเรามากพอ แต่ตอนทำประกันแฟนเราได้ declare ไปหมดแล้ว แต่ยังไงเราก็ต้องจ่ายล่วงหน้าไปเกือบ 70,000 บาท กว่าจะเคลมกลับมาได้ขอบอกว่าเลือดตาแทบกระเด็น นานมาก ๆ แบบ ก ไก่ล้านตัว บวกกับให้เราเซ็นหนังสือยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลของเราที่โรงพยาบาลอื่น ๆ
2. คราวนี้ก็ถึงเวลาที่คุณหมอนัดให้มาพบเพื่อนัดว่าจะเข้ามาทำการผ่าตัดได้เมื่อไหร่ ทางโรงพยาบาลก็ทำเรื่อง pre claim ไป ผ่านไป 2 อาทิตย์ ประกัน reject ที่จะจ่าย ให้เราออกไปก่อนแล้วมาเคลมทีหลัง คราวนี้มันเริ่มไม่ไหวแล้ว เพราะทางบริษัทคุณได้ใบที่เราเซ็นต์ยินยอมให้ตรวจสอบไปแล้ว ในเมื่อคุณไม่เจออะไรบริษัทคุณก็ต้องจ่ายค่ารักษา แต่เล่นมาบอกว่าให้ออกไปก่อน ใครจะสามารถจ่ายค่ารักษาได้เพราะคราวนี้จำนวนเงินไม่ใช่น้อย ๆ ทางโรงพยาบาลบอกว่าค่ารักษาพยาบาลอยู่ที่ประมาณ 300,000 กว่าบาท แล้วก็ไม่มีอะไรมาการันตีด้วยว่าถ้าเราออกไปก่อนแล้ว เรามาเคลมทีหลังบริษัทจะจ่าย สุดท้ายเราโทรไปโต้แย้งกับทางบริษัท แต่อยากจะบอกว่าเราถือสายรอให้คนมาคุยกับเราให้รู้เรื่อง เราต้องถือสายรอเป็นเวลา 70 นาที เพื่อที่จะโต้แย้งเรื่องการตัดสินใจของประกันคุยแค่ 15 นาที รวมทั้งหมด 85 นาที จนเราท้อบอกกับแฟนเธอไม่ป่วยได้มั้ย ฉันเหนื่อย สุดท้ายประกันยอมจ่ายเราบอกให้ทำหนังสือไปทีโรงพยาบาล แล้วเราจะเข้าไปคุยกับโรงพยาบาลอีกครั้ง
3. การผ่าตัดผ่านไปเรียบร้อยไม่มีปัญหา มีอยู่อย่างเดียวคือคุณหมอต้องใส่ตัวค้ำ หรือ stent ในท่อปัสสาวะจนกว่าไอ้พวกเศษเล็กเศษน้อยในไตมันหลุดออกมาให้หมด แฟนเราต้องใส่ stent เป็นเวลา 3 เดือนแล้วต้องมาเอาออก จริง ๆ แล้วการเอา stent ออกถือเป็นการรักษาต่อเนื่อง ประกันก็ไม่สมควรจะมีปัญหา แต่ในกรมธรรม์บอกไว้ว่าการรักษาต่อเนื่องได้แค่ 60 วัน คราวนี้มันเกิน ก็ต้องมานั่งเริ่มทำ pre claim ใหม่ คราวนี้ประกันอนุมัติ ทางโรงพยาบาลก็โทรมาบอกว่าไม่มีปัญหาใด ๆ พอถึงวันที่โรงพยาบาลนัดไปเอา stent ออก พอทุกอย่างเสร็จสิ้นเราไปที่ฝ่ายการเงินเพื่อจ่ายส่วนต่างนิดหน่อย ปรากฎว่าทางโรงพยาบาลบอกว่าประกันไม่ให้เคลม ให้เราสำรองล่วงหน้าไปก่อน เราก็บอกกับฝ่ายการเงินไปว่าทางโรงพยาบาลโทรไปบอกเราแล้วว่าทางประกันจะจ่าย แต่ทางโรงพยาบาลบอกว่าทางบริษัทเพิ่งจะส่งจดหมายมาที่โรงพยาบาลว่าให้ลูกค้าสำรองจ่ายไปก่อน เพราะทางบริษัทประกันมีปัญหาภายใน คราวนี้เราเริ่มไม่ยอมแล้ว เราเลยถามไปว่าแล้วประกันเค้ามีหนังสือมาเมื่อไหร่ โรงพยาบาลบอกว่าเมื่อ 2-3 วันก่อน เราเลยแย้งไปว่าคุณผลักภาระให้ลูกค้าอย่างนี้ไม่ได้น่ะค่ะ เพราะทางโรงพยาบาลโทรมาบอกเราว่าประกันจะจ่ายเป็นอาทิตย์ ก่อนที่ประกันจะทำหนังสือมา อย่างนี้เรารับไม่ได้ ทางโรงพยาบาลเลยบอกให้เรานั่งรอ เพื่อที่เค้าจะโทรคุยกับประกัน สุดท้ายประกันจ่าย ถ้าเราไม่ยืนกรานว่าเรารับไม่ได้ เราก็คงต้องยอมจ่ายไปก่อน ซึ่งครั้งนี้เราไม่รู้หรอก ว่าเป็นความผิดของประกัน หรือโรงพยาบาล
4. คราวนี้ครั้งล่าสุด หลังจากทำประกันไปได้ประมาณ 1 ปี กับ 6 เดือน แฟนเราไปตรวจสุขภาพประจำปี แล้วพบเลือดในอุจจาระ คุณหมอเลยอยากจะส่องกล้องเพื่อหาสาเหตุ สำหรับแฟนเราเพื่อความโปร่งใส แฟนเราก็เล่าให้หมอฟังว่าเมื่อ 10 ปีที่แล้วเค้าเคยส่องกล้องมาครั้งหนึ่งที่ประเทศอังกฤษ และผลตรวจว่ามีติ่งเนื้อในลำไส้แต่ชื้นเนื้อนั้นไม่มีปัญหาใด ๆ ทางโรงพยาบาลทำเรื่อง pre claim อีก ผ่านไป 1 อาทิตย์ประกันขอรายละเอียกจากคุณหมอเพิ่มเติ่ม พออาทิตย์ที่ 2 ขอข้อมูลเพิ่มอีก สุดท้ายปฎิเสธที่จะจ่าย เราเลยโทรไปที่ประกัน รอนานมากอีกเหมือนกัน แล้วก็โยนกันไปมาบอกกว่าจะมีคนมาคุย เราขอเหตุผลว่าทำไมถึงไม่จ่าย ประกันให้เหตุผลว่า แฟนเรามีปัญหาเรื่องติ่งเนื้อนี้ก่อนมาทำประกัน เราให้เหตุผลไปว่าการตรวจครั้งนั้นมันเมื่อ 10 ปีที่แล้ว แล้วมันเป็นการตรวจตามระบบคัดกรองของประเทศแฟนเรา ที่เมื่ออายุครบ 55 ปี ผู้ชายทุกคนต้องไปตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ตามวาระแห่งชาติ ไม่ได้เกิดจากการเจ็บไข้ได้ป่วยแล้วไปส่องกล้อง แล้วถ้าชิ้นเนื้อนั้นมันไม่ดี ผ่านไป 10 ปีป่านนี้มันเป็นอะไรไปนานแล้ว ในเมื่อไม่ได้มีการวินิจฉัยว่าแฟนเราป่วยเป็นอะไร ในตอนที่เราทำประกันเราเลยไม่ได้ declare เพราะตอนนั้นแฟนเราสุขภาพดีทุกอย่างยกเว้นเรื่องความดัน แต่ประกันไม่ยอมรับฟังใด ๆ ทั้งสิ้น เราไปคุยกับคุณหมอที่โรงพยาบาลอีกครั้ง คุณหมอบอกว่าจะลองทำเรื่องอีกครั้ง ถ้าประกันไม่จ่ายเราคงต้องควักกระเป๋าตัวเอง
5. ล่าสุดประกันก็ยังไม่ยอมจ่าย และตอนนี้ทางประกันทำจดหมายแจ้งมาเพื่อทราบ ในการขอเพิ่มการสลักหลังว่าจะไม่รับประกันในกรณีต้องมีการรักษาโรคที่เกี่ยวข้องกับการที่มีเลือดออกในอุจจาระ รวมถึงมะเร็งลำไส้ด้วย สุดท้ายเราก็ต้องจ่ายเงินเอง เพราะความเจ็บป่วยมันรอกันไม่ได้
เราแค่ไม่เข้าใจว่าคนเราทำประกันสุขภาพก็หวังว่า ถ้าเมื่อไหร่ที่เราต้องใช้ก็หวังว่าบริษัทจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ ไม่ใช่ให้เราออกเอง แล้วไปเคลมซึ่งไม่รู้อีกว่าจะเคลมได้หรือไม่ได้ ตอนนี้เรากำลังคิดว่าเราสมควรจะต่อประกันปีหน้ามั้ย เพราะค่าเบี้ยไม่ใช่น้อย ๆ เพราะแฟนเราเสียค่าเบี้ยประกันเป็นแสนต่อปี ซึ่งคุ้มครองแค่ 1 ล้านบาทเท่านั้น และเราควรจะทำอย่างไรในกรณีแบบนี้ อย่างนี้ทางเราผิดหรือค่ะที่ไม่ได้แจ้ง เพราะจริง ๆ แฟนเราไม่ได้เป็นโรคอะไรก่อนที่จะมาทำประกัน และเราก็ตรวจสุขภาพประจำปีก่อนที่จะทำประกัน ผลการตรวจร่างกายคือปกติทุกอย่าง มีแค่ความดันอย่างเดียว
ประกันสุขภาพวิริยะ เหมาจ่าย ในเครือ BDMS ที่เคลมที่ไรก็ปฎิเสธทุกครั้ง ไปต่อหรือพอแค่นี้
1. แฟนเราปวดท้องหนักมาก จนร้าวไปที่หลัง เราก็เลยไปตรวจที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน ในกลุ่มของโรงพยาบาลที่อยู่ในสัญญา พอไปถึงคุณหมอที่นั่นสั่ง แอดมิท แล้วเข้า CT Scan ผลปรากฎว่าแฟนเราเป็นนิ่วในกรวยไต ซึ่งต้องรับการผ่าตัด เพราะขนาดใหญ่ราว ๆ 2.5 ซม. แต่ในช่วงที่แอดมิทคือผ่าไม่ได้ เพราะต้องรอให้แฟนเราหายจากการอักเสบ ติดเชื้อก่อนถึงจะผ่าตัดได้ นี่คือครั้งแรกที่ต้องเคลมประกันเพราะต้องนอนรอผลตรวจ และรักษาการติดเชื้อ และอักเสบก่อนเป็นเวลา 3 วัน 2 คืน โรงพยาบาลทำเรื่องไป แต่ทางประกันบอกให้เราออกไปก่อนแล้วไปทำเรื่องเคลมกับประกันทีหลัง ในปีแรกเราพอเข้าใจได้ว่าบริษัทยังไม่มีประวัติของแฟนเรามากพอ แต่ตอนทำประกันแฟนเราได้ declare ไปหมดแล้ว แต่ยังไงเราก็ต้องจ่ายล่วงหน้าไปเกือบ 70,000 บาท กว่าจะเคลมกลับมาได้ขอบอกว่าเลือดตาแทบกระเด็น นานมาก ๆ แบบ ก ไก่ล้านตัว บวกกับให้เราเซ็นหนังสือยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลของเราที่โรงพยาบาลอื่น ๆ
2. คราวนี้ก็ถึงเวลาที่คุณหมอนัดให้มาพบเพื่อนัดว่าจะเข้ามาทำการผ่าตัดได้เมื่อไหร่ ทางโรงพยาบาลก็ทำเรื่อง pre claim ไป ผ่านไป 2 อาทิตย์ ประกัน reject ที่จะจ่าย ให้เราออกไปก่อนแล้วมาเคลมทีหลัง คราวนี้มันเริ่มไม่ไหวแล้ว เพราะทางบริษัทคุณได้ใบที่เราเซ็นต์ยินยอมให้ตรวจสอบไปแล้ว ในเมื่อคุณไม่เจออะไรบริษัทคุณก็ต้องจ่ายค่ารักษา แต่เล่นมาบอกว่าให้ออกไปก่อน ใครจะสามารถจ่ายค่ารักษาได้เพราะคราวนี้จำนวนเงินไม่ใช่น้อย ๆ ทางโรงพยาบาลบอกว่าค่ารักษาพยาบาลอยู่ที่ประมาณ 300,000 กว่าบาท แล้วก็ไม่มีอะไรมาการันตีด้วยว่าถ้าเราออกไปก่อนแล้ว เรามาเคลมทีหลังบริษัทจะจ่าย สุดท้ายเราโทรไปโต้แย้งกับทางบริษัท แต่อยากจะบอกว่าเราถือสายรอให้คนมาคุยกับเราให้รู้เรื่อง เราต้องถือสายรอเป็นเวลา 70 นาที เพื่อที่จะโต้แย้งเรื่องการตัดสินใจของประกันคุยแค่ 15 นาที รวมทั้งหมด 85 นาที จนเราท้อบอกกับแฟนเธอไม่ป่วยได้มั้ย ฉันเหนื่อย สุดท้ายประกันยอมจ่ายเราบอกให้ทำหนังสือไปทีโรงพยาบาล แล้วเราจะเข้าไปคุยกับโรงพยาบาลอีกครั้ง
3. การผ่าตัดผ่านไปเรียบร้อยไม่มีปัญหา มีอยู่อย่างเดียวคือคุณหมอต้องใส่ตัวค้ำ หรือ stent ในท่อปัสสาวะจนกว่าไอ้พวกเศษเล็กเศษน้อยในไตมันหลุดออกมาให้หมด แฟนเราต้องใส่ stent เป็นเวลา 3 เดือนแล้วต้องมาเอาออก จริง ๆ แล้วการเอา stent ออกถือเป็นการรักษาต่อเนื่อง ประกันก็ไม่สมควรจะมีปัญหา แต่ในกรมธรรม์บอกไว้ว่าการรักษาต่อเนื่องได้แค่ 60 วัน คราวนี้มันเกิน ก็ต้องมานั่งเริ่มทำ pre claim ใหม่ คราวนี้ประกันอนุมัติ ทางโรงพยาบาลก็โทรมาบอกว่าไม่มีปัญหาใด ๆ พอถึงวันที่โรงพยาบาลนัดไปเอา stent ออก พอทุกอย่างเสร็จสิ้นเราไปที่ฝ่ายการเงินเพื่อจ่ายส่วนต่างนิดหน่อย ปรากฎว่าทางโรงพยาบาลบอกว่าประกันไม่ให้เคลม ให้เราสำรองล่วงหน้าไปก่อน เราก็บอกกับฝ่ายการเงินไปว่าทางโรงพยาบาลโทรไปบอกเราแล้วว่าทางประกันจะจ่าย แต่ทางโรงพยาบาลบอกว่าทางบริษัทเพิ่งจะส่งจดหมายมาที่โรงพยาบาลว่าให้ลูกค้าสำรองจ่ายไปก่อน เพราะทางบริษัทประกันมีปัญหาภายใน คราวนี้เราเริ่มไม่ยอมแล้ว เราเลยถามไปว่าแล้วประกันเค้ามีหนังสือมาเมื่อไหร่ โรงพยาบาลบอกว่าเมื่อ 2-3 วันก่อน เราเลยแย้งไปว่าคุณผลักภาระให้ลูกค้าอย่างนี้ไม่ได้น่ะค่ะ เพราะทางโรงพยาบาลโทรมาบอกเราว่าประกันจะจ่ายเป็นอาทิตย์ ก่อนที่ประกันจะทำหนังสือมา อย่างนี้เรารับไม่ได้ ทางโรงพยาบาลเลยบอกให้เรานั่งรอ เพื่อที่เค้าจะโทรคุยกับประกัน สุดท้ายประกันจ่าย ถ้าเราไม่ยืนกรานว่าเรารับไม่ได้ เราก็คงต้องยอมจ่ายไปก่อน ซึ่งครั้งนี้เราไม่รู้หรอก ว่าเป็นความผิดของประกัน หรือโรงพยาบาล
4. คราวนี้ครั้งล่าสุด หลังจากทำประกันไปได้ประมาณ 1 ปี กับ 6 เดือน แฟนเราไปตรวจสุขภาพประจำปี แล้วพบเลือดในอุจจาระ คุณหมอเลยอยากจะส่องกล้องเพื่อหาสาเหตุ สำหรับแฟนเราเพื่อความโปร่งใส แฟนเราก็เล่าให้หมอฟังว่าเมื่อ 10 ปีที่แล้วเค้าเคยส่องกล้องมาครั้งหนึ่งที่ประเทศอังกฤษ และผลตรวจว่ามีติ่งเนื้อในลำไส้แต่ชื้นเนื้อนั้นไม่มีปัญหาใด ๆ ทางโรงพยาบาลทำเรื่อง pre claim อีก ผ่านไป 1 อาทิตย์ประกันขอรายละเอียกจากคุณหมอเพิ่มเติ่ม พออาทิตย์ที่ 2 ขอข้อมูลเพิ่มอีก สุดท้ายปฎิเสธที่จะจ่าย เราเลยโทรไปที่ประกัน รอนานมากอีกเหมือนกัน แล้วก็โยนกันไปมาบอกกว่าจะมีคนมาคุย เราขอเหตุผลว่าทำไมถึงไม่จ่าย ประกันให้เหตุผลว่า แฟนเรามีปัญหาเรื่องติ่งเนื้อนี้ก่อนมาทำประกัน เราให้เหตุผลไปว่าการตรวจครั้งนั้นมันเมื่อ 10 ปีที่แล้ว แล้วมันเป็นการตรวจตามระบบคัดกรองของประเทศแฟนเรา ที่เมื่ออายุครบ 55 ปี ผู้ชายทุกคนต้องไปตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ตามวาระแห่งชาติ ไม่ได้เกิดจากการเจ็บไข้ได้ป่วยแล้วไปส่องกล้อง แล้วถ้าชิ้นเนื้อนั้นมันไม่ดี ผ่านไป 10 ปีป่านนี้มันเป็นอะไรไปนานแล้ว ในเมื่อไม่ได้มีการวินิจฉัยว่าแฟนเราป่วยเป็นอะไร ในตอนที่เราทำประกันเราเลยไม่ได้ declare เพราะตอนนั้นแฟนเราสุขภาพดีทุกอย่างยกเว้นเรื่องความดัน แต่ประกันไม่ยอมรับฟังใด ๆ ทั้งสิ้น เราไปคุยกับคุณหมอที่โรงพยาบาลอีกครั้ง คุณหมอบอกว่าจะลองทำเรื่องอีกครั้ง ถ้าประกันไม่จ่ายเราคงต้องควักกระเป๋าตัวเอง
5. ล่าสุดประกันก็ยังไม่ยอมจ่าย และตอนนี้ทางประกันทำจดหมายแจ้งมาเพื่อทราบ ในการขอเพิ่มการสลักหลังว่าจะไม่รับประกันในกรณีต้องมีการรักษาโรคที่เกี่ยวข้องกับการที่มีเลือดออกในอุจจาระ รวมถึงมะเร็งลำไส้ด้วย สุดท้ายเราก็ต้องจ่ายเงินเอง เพราะความเจ็บป่วยมันรอกันไม่ได้
เราแค่ไม่เข้าใจว่าคนเราทำประกันสุขภาพก็หวังว่า ถ้าเมื่อไหร่ที่เราต้องใช้ก็หวังว่าบริษัทจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ ไม่ใช่ให้เราออกเอง แล้วไปเคลมซึ่งไม่รู้อีกว่าจะเคลมได้หรือไม่ได้ ตอนนี้เรากำลังคิดว่าเราสมควรจะต่อประกันปีหน้ามั้ย เพราะค่าเบี้ยไม่ใช่น้อย ๆ เพราะแฟนเราเสียค่าเบี้ยประกันเป็นแสนต่อปี ซึ่งคุ้มครองแค่ 1 ล้านบาทเท่านั้น และเราควรจะทำอย่างไรในกรณีแบบนี้ อย่างนี้ทางเราผิดหรือค่ะที่ไม่ได้แจ้ง เพราะจริง ๆ แฟนเราไม่ได้เป็นโรคอะไรก่อนที่จะมาทำประกัน และเราก็ตรวจสุขภาพประจำปีก่อนที่จะทำประกัน ผลการตรวจร่างกายคือปกติทุกอย่าง มีแค่ความดันอย่างเดียว