สวัสดีครับทุกคน อยากมาแชร์ประสบการณ์และขอคำปรึกษาจากเพื่อน ๆ หรือผู้ที่มีประสบการณ์เคลมประกันสุขภาพครับ
เรื่องมีอยู่ว่า ช่วงนี้ผมป่วยเป็น "ไอหนักมาก" เป็นมา 3-4 วันแล้ว อาการหนักคือ เจ็บคออย่างมาก มีเสมหะ ทำให้ไอต่อเนื่องทั้งคืนจนแทบไม่ได้นอนเลยครับ ทรมานมาก สะดุ้งตื่นทุก ๆ ตี 2, ตี 3, ตี 5 และ 6 โมงเช้า ติดต่อกันมา 3 คืนแล้ว ร่างกายจากที่ควรจะได้พักผ่อนเพื่อให้หาย กลับกลายเป็นว่าไอถี่ขึ้น เหนื่อยขึ้น จนรู้สึกไม่ไหวแล้ว ตัดสินใจว่าวันนี้ต้องขอแอดมิด (นอนโรงพยาบาล) เพื่อรักษาตัวและพักผ่อนจริง ๆ สักที
พอไปถึงโรงพยาบาล ผมก็แจ้งคุณหมอตามตรงเลยครับว่าไม่ไหวแล้ว ร่างกายไม่ได้นอนเลย ไอจนคอมันแดงมาก และทุกครั้งที่ไอคือมันสะเทือนหัวไปหมด
ทีนี้ สิ่งที่ผมตกใจคือ คุณหมอบอกว่าแอดมิดได้นะ แต่ไม่แน่ใจว่าประกัน (ของผมทำของ "เมืองไทยประกันชีวิต" แบบเหมาจ่าย) จะอนุมัติให้เคลมหรือเปล่า?
ผมเลยถามคุณหมอกลับไปว่า ทำไมประกันถึงจะไม่จ่ายในเมื่อหมอเป็นคนสั่งให้แอดมิด เพราะตามความเข้าใจของผม ประกันเหมาจ่ายถ้าหมอมีความเห็นให้ Admit ก็น่าจะครอบคลุมตามจริงไม่ใช่เหรอครับ?
คุณหมอเลยอธิบายให้ฟังว่า ทางประกันจะมีเกณฑ์ในการพิจารณาอนุมัติ เช่น ต้องมีไข้เกิน 38 องศาเซลเซียส หรือมีความดัน/อัตราการเต้นของหัวใจสูงผิดปกติ ซึ่งเคสของผมวัดค่าออกมาแล้วไม่มีไข้และสัญญาณชีพไม่ได้สูงผิดปกติแบบนั้น ประกันอาจจะตีตก หรือมองว่าอาการยังไม่ถึงเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ (Medical Necessity) ที่ต้องนอนโรงพยาบาล
ผมเลยอยากมาสอบถามเพื่อน ๆ ในพันทิปครับว่า:
มีใครเคยเจอเคสแบบนี้บ้างไหมครับ? ไปหาหมอด้วยอาการป่วยหนักมาก (ไม่ได้นอน, ไอจนทรมาน, เจ็บคอสุด ๆ) แต่เกือบไม่ได้แอดมิดหรือมีปัญหาเรื่องประกันเพราะไม่มีไข้ มีวิธีแก้ปัญหาหรือคุยกับทางโรงพยาบาล/ประกันอย่างไรบ้างครับ?
แล้วถ้าสมมติว่าเป็นโรคอื่น ๆ เช่น ท้องเสีย หรือโรคทั่วไปอื่น ๆ ประกันเขาก็มองแค่เรื่อง "ไข้" เป็นหลักอย่างเดียวเหรอครับ? แล้วบรรทัดฐานของคำว่า "ป่วยหนัก" ของประกันมันคืออะไร? ร่างกายมนุษย์ทุกคนตอบสนองต่อโรคเหมือนกันหมดเลยเหรอครับ ถึงได้เอาเกณฑ์ตัวเลขไข้แค่ไม่กี่องศามาตัดวัดความทรมานของคนไข้เท่ากันทุกคนแบบนี้? แล้วแบบนี้เราจะทำอย่างไรได้บ้างเพื่อให้ประกันคุ้มครองตามสิทธิที่เราควรจะได้
ขอบคุณล่วงหน้าสำหรับคำแนะนำและประสบการณ์จากทุกคนนะครับ 🙏
ป่วยหนักจนอยากนอน รพ. แต่หมอบอกประกัน (เมืองไทยประกันชีวิต) อาจไม่จ่าย เพราะไม่มีไข้?
เรื่องมีอยู่ว่า ช่วงนี้ผมป่วยเป็น "ไอหนักมาก" เป็นมา 3-4 วันแล้ว อาการหนักคือ เจ็บคออย่างมาก มีเสมหะ ทำให้ไอต่อเนื่องทั้งคืนจนแทบไม่ได้นอนเลยครับ ทรมานมาก สะดุ้งตื่นทุก ๆ ตี 2, ตี 3, ตี 5 และ 6 โมงเช้า ติดต่อกันมา 3 คืนแล้ว ร่างกายจากที่ควรจะได้พักผ่อนเพื่อให้หาย กลับกลายเป็นว่าไอถี่ขึ้น เหนื่อยขึ้น จนรู้สึกไม่ไหวแล้ว ตัดสินใจว่าวันนี้ต้องขอแอดมิด (นอนโรงพยาบาล) เพื่อรักษาตัวและพักผ่อนจริง ๆ สักที
พอไปถึงโรงพยาบาล ผมก็แจ้งคุณหมอตามตรงเลยครับว่าไม่ไหวแล้ว ร่างกายไม่ได้นอนเลย ไอจนคอมันแดงมาก และทุกครั้งที่ไอคือมันสะเทือนหัวไปหมด
ทีนี้ สิ่งที่ผมตกใจคือ คุณหมอบอกว่าแอดมิดได้นะ แต่ไม่แน่ใจว่าประกัน (ของผมทำของ "เมืองไทยประกันชีวิต" แบบเหมาจ่าย) จะอนุมัติให้เคลมหรือเปล่า?
ผมเลยถามคุณหมอกลับไปว่า ทำไมประกันถึงจะไม่จ่ายในเมื่อหมอเป็นคนสั่งให้แอดมิด เพราะตามความเข้าใจของผม ประกันเหมาจ่ายถ้าหมอมีความเห็นให้ Admit ก็น่าจะครอบคลุมตามจริงไม่ใช่เหรอครับ?
คุณหมอเลยอธิบายให้ฟังว่า ทางประกันจะมีเกณฑ์ในการพิจารณาอนุมัติ เช่น ต้องมีไข้เกิน 38 องศาเซลเซียส หรือมีความดัน/อัตราการเต้นของหัวใจสูงผิดปกติ ซึ่งเคสของผมวัดค่าออกมาแล้วไม่มีไข้และสัญญาณชีพไม่ได้สูงผิดปกติแบบนั้น ประกันอาจจะตีตก หรือมองว่าอาการยังไม่ถึงเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ (Medical Necessity) ที่ต้องนอนโรงพยาบาล
ผมเลยอยากมาสอบถามเพื่อน ๆ ในพันทิปครับว่า:
มีใครเคยเจอเคสแบบนี้บ้างไหมครับ? ไปหาหมอด้วยอาการป่วยหนักมาก (ไม่ได้นอน, ไอจนทรมาน, เจ็บคอสุด ๆ) แต่เกือบไม่ได้แอดมิดหรือมีปัญหาเรื่องประกันเพราะไม่มีไข้ มีวิธีแก้ปัญหาหรือคุยกับทางโรงพยาบาล/ประกันอย่างไรบ้างครับ?
แล้วถ้าสมมติว่าเป็นโรคอื่น ๆ เช่น ท้องเสีย หรือโรคทั่วไปอื่น ๆ ประกันเขาก็มองแค่เรื่อง "ไข้" เป็นหลักอย่างเดียวเหรอครับ? แล้วบรรทัดฐานของคำว่า "ป่วยหนัก" ของประกันมันคืออะไร? ร่างกายมนุษย์ทุกคนตอบสนองต่อโรคเหมือนกันหมดเลยเหรอครับ ถึงได้เอาเกณฑ์ตัวเลขไข้แค่ไม่กี่องศามาตัดวัดความทรมานของคนไข้เท่ากันทุกคนแบบนี้? แล้วแบบนี้เราจะทำอย่างไรได้บ้างเพื่อให้ประกันคุ้มครองตามสิทธิที่เราควรจะได้
ขอบคุณล่วงหน้าสำหรับคำแนะนำและประสบการณ์จากทุกคนนะครับ 🙏