ในปัจจุบัน ปัญหาข้อพิพาทระหว่างผู้เอาประกันภัยสุขภาพและบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับการปฏิเสธการเคลมแบบไร้เงินสด (Fax Claim) เกิดขึ้นบ่อยครั้ง โดยบริษัทประกันภัยมักอ้างว่า Fax Claim เป็นเพียง "บริการเสริมเพื่ออำนวยความสะดวก" ไม่ใช่ข้อผูกพันหลักในกรมธรรม์ จึงมีสิทธิระงับเมื่อใดก็ได้

อย่างไรก็ตาม การกระทำดังกล่าวต้องถูกพิจารณาภายใต้ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 5 ที่ระบุว่า "ในการใช้สิทธิแห่งตนก็ดี ในการชำระหนี้ก็ดี บุคคลทุกคนต้องกระทำโดยสุจริต" การระงับสิทธิดังกล่าวแม้จะอ้างว่าเป็นบริการเสริม แต่หากกระทำไปโดยปราศจากเหตุผลอันสมควร อาจเข้าข่ายการใช้สิทธิโดยไม่สุจริตได้ โดยมีประเด็นสำคัญที่ต้องพิจารณาดังนี้

1. ผู้เอาประกันภัยเคยได้รับสิทธิ Fax Claim มาก่อนหรือไม่

หากในอดีตผู้เอาประกันภัยเคยใช้สิทธิ Fax Claim สำหรับการรักษาโรคเดียวกัน หรือโรคที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันมาแล้วหลายครั้ง การที่บริษัทประกันภัยยกเลิกสิทธินี้อย่างกะทันหันโดยไม่มีบริบทที่เปลี่ยนแปลงไป ย่อมสร้างภาระและขัดต่อความคาดหวังอันชอบธรรม (Legitimate Expectation) ของผู้บริโภค

แม้ Fax Claim จะเป็นบริการเสริม แต่การปฏิบัติที่ผ่านมาได้กลายเป็น "ประเพณีทางธุรกิจ" ระหว่างคู่สัญญา การยกเลิกสิทธิอย่างไม่มีปี่มีขลุ่ยเพื่อบีบให้ผู้เอาประกันภัยต้องสำรองจ่ายไปก่อน อาจถูกมองว่าเป็นการใช้สิทธิโดยไม่สุจริตตามมาตรา 5

2. ผู้รับประกันภัยมีเหตุสงสัยว่าทุจริตหรือไม่

บริษัทประกันภัยมีสิทธิโดยชอบธรรมในการปกป้องกองทุนประกันภัยจากการฉ้อฉล แต่การตั้งข้อสงสัยต้องมี "เหตุอันควรสงสัย" ที่เป็นรูปธรรม ไม่ใช่การอ้างเลื่อนลอยเพื่อประวิงเวลา ตัวอย่างของเหตุอันควรสงสัยที่สมเหตุสมผล เช่น

มีประวัติการเรียกร้องค่าสินไหมที่ถี่ผิดปกติโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

โรคที่เรียกร้องสอดคล้องกับข้อยกเว้นสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) อย่างชัดเจน

มีข้อบ่งชี้ว่าอาจมีการสมยอมกับสถานพยาบาลเพื่อหาผลประโยชน์ (Over-treatment / Over-billing)

หากไม่มีหลักฐานหรือข้อบ่งชี้เหล่านี้ การระงับ Fax Claim เพียงเพราะต้องการตรวจสอบตามรอบปกติ อาจถือเป็นการใช้สิทธิที่สร้างภาระเกินสมควรแก่ผู้เอาประกันภัย

3. เหตุผลที่บริษัทประกันภัยมีสิทธิระงับ Fax Claim โดยชอบธรรม

การระงับ Fax Claim จะถือว่าทำโดยสุจริตก็ต่อเมื่อตั้งอยู่บนพื้นฐานของเงื่อนไขกรมธรรม์และหลักความจำเป็นทางการแพทย์ (Medical Necessity) ได้แก่

อยู่ในระยะเวลารอคอย (Waiting Period): อาการป่วยเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่กรมธรรม์ยังไม่คุ้มครอง

ความจำเป็นทางการแพทย์ไม่ชัดเจน: ผู้ป่วยสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้ แต่เลือกแอดมิท (IPD) เพื่อเบิกค่าชดเชย

กรมธรรม์ขาดผลบังคับ: ผู้เอาประกันภัยค้างชำระเบี้ยประกันภัย

ต้องรอผลตรวจชิ้นเนื้อหรือประวัติเพิ่มเติม: เพื่อยืนยันว่าไม่ใช่โรคร้ายแรงที่ปกปิดมาก่อนทำประกัน

4. การตีความข้อสัญญา "บริษัทจะชดใช้...เมื่อได้รับหลักฐานใบเสร็จรับเงิน"

บริษัทประกันภัยมักยกข้อสัญญาที่ระบุว่า "บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทน เมื่อได้รับหลักฐานใบเสร็จรับเงินฉบับจริง" มาเป็นเกราะป้องกันทางกฎหมาย เพื่อยืนยันว่าหน้าที่หลักของตนคือการจ่ายเงินคืน (Reimbursement) ไม่ใช่การจ่ายตรง (Direct Billing)

ในทางกฎหมาย แม้ข้อสัญญาจะเขียนไว้เช่นนั้น แต่การตีความสัญญาสำเร็จรูปต้องเป็นไปตาม พ.ร.บ. ว่าด้วยข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรม และหลักสุจริต หากบริษัทประกันภัยมีระบบ Fax Claim อยู่แล้ว และผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขความคุ้มครองครบถ้วน การจงใจหยิบยกข้อความนี้มาบังคับใช้เพียงเพื่อลงโทษ ประวิงเวลา หรือบีบคั้นให้ผู้เอาประกันภัยที่ไม่มีทุนทรัพย์ต้องยอมแพ้ในการเคลม ถือเป็นการตีความตามตัวอักษรที่ขัดต่อเจตนารมณ์ของการประกันภัยและหลักสุจริตอย่างชัดเจน

ข้อสังเกต: แม้ Fax Claim จะเริ่มต้นจากการเป็น "บริการเสริม" แต่เมื่อนำมาใช้เป็นเครื่องมือทางการตลาดเพื่อเชิญชวนให้คนซื้อประกัน ศาลและคปภ. มักมองว่าสิทธินี้เป็นส่วนหนึ่งของความตกลงที่บริษัทต้องผูกพัน การระงับสิทธิโดยพลการและปราศจากข้อเท็จจริงทางการแพทย์รองรับ ย่อมสุ่มเสี่ยงต่อการละเมิดมาตรา 5 แห่ง ป.พ.พ.

https://www.facebook.com/share/p/1LAgCsboAW/