สวัสดีครับชาวพันทิป หมอพูมเองครับ วันนี้อยากจะนำเคสทางการแพทย์ที่น่าสนใจและเจอจริงที่ OPD มาแชร์เพื่อเป็นวิทยาทาน รวมถึงเปิดพื้นที่แลกเปลี่ยนมุมมองกับเพื่อนๆ บุคลากรทางการแพทย์และผู้ที่สนใจครับ เรื่องนี้เริ่มต้นด้วยอาการพื้นฐานที่ใครๆ ก็เป็นได้อย่าง "ท้องเสียและปวดท้อง" แต่เบื้องหลังกลับซ่อนภาวะวิกฤตถึงชีวิตชนิดที่คาดไม่ถึง
ประวัติ
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 39 ปี มีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูงและไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมประจำ (HT, ESKD on HD)
2 วันก่อน: ถ่ายเป็นน้ำวันละ 4 รอบ ไม่มีไข้ ไม่ได้กินอาหารแปลกปลอม กินได้ไม่อาเจียน แต่ปวดท้องด้านขวามาก
1 วันก่อน: ไปห้องฉุกเฉิน (ER) แพทย์วินิจฉัย ลำไส้อักเสบ (AGE) ได้ยาฉีด Ceftriaxone และน้ำเกลือ แล้วให้ยากลับบ้าน
วันนี้: ตั้งใจมาฟอกไตตามนัด แต่ปวดท้องขวามากจนนอนเกร็งฟอกไตไม่ไหว ห้องไตเทียมจึงส่งตัวมาให้หมอตรวจด่วนที่ OPD
การตรวจร่างกายและผล Lab วิกฤต
จากการตรวจร่างกาย สัญญาณชีพดูเหมือนยังนิ่ง (BP 122/75 mmHg) แต่เยื่อบุตาซีดจัดมาก (Markedly pale conjunctivae) และที่สำคัญคือตรวจท้องพบอาการ Guarding ที่ท้องขวาล่างมากกว่าขวาบน (กล้ามเนื้อหน้าท้องเกร็งตึงตัวเพื่อปกป้องอวัยวะภายในที่กำลังเจ็บปวด) หมอจึงรีบส่งเจาะเลือดด่วน ซึ่งผลออกมาน่าตกใจมากครับ:
Hb 3.9 g/dL / Hct 10.9%: โลหิตจางขั้นวิกฤตรุนแรงมหาศาล เสี่ยงต่อภาวะช็อกและหัวใจล้มเหลวได้ทุกเมื่อ
K 6.26 mEq/L: โพแทสเซียมในเลือดสูงระดับอันตราย เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะร้ายแรง (Fatal Arrhythmia)
Cr 13.3 / BUN 94 / GFR 3: ค่าไตทำงานเหลือเพียงประมาณ 3%
Ca 4.9: แคลเซียมในเลือดต่ำมาก เสี่ยงต่ออาการชักเกร็ง
ความท้าทายในการส่งตรวจภาพถ่ายรังสี (Imaging)
หมอส่งตรวจ ECG คลื่นหัวใจด่วน และวางแผนส่งอัลตราซาวน์ แต่รังสีแพทย์แนะนำว่าควรทำ CT Whole Abdomen เพื่อแยกแยะเนื้อเยื่อให้ชัดเจนที่สุด ทว่าคนไข้เป็น ESKD การฉีดสารทึบรังสีอาจส่งผลกระทบต่อร่างกาย หลังจากประเมินความเสี่ยงเร่งด่วนร่วมกัน จึงตัดสินใจส่งทำ CT Scan แบบไม่ฉีดสารทึบรังสี (Non-contrast) ดูเบื้องต้นทันที
ผล CT Scan และการผ่าตัดด่วน
ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ออกมาระบุว่า "Could not identify normal right kidney... suspected hematoma with evidence of hemoperitoneum" สรุปคือ ไม่พบรูปทรงปกติของไตขวาแล้ว มีก้อนเลือดคั่งขนาดใหญ่ (Hematoma) กระจายทับซ้อนรอบไต และมีเลือดไหลลงไปกองสะสมในช่องท้องส่วนล่าง นั่นแปลว่าคนไข้เกิดภาวะ Right Kidney Ruptured (ไตขวาแตก/ฉีกขาดรุนแรง) ครับ!
คนไข้ถูกย้ายเข้า ICU ทันทีเพื่อเร่งแก้เกลือแร่ ให้เลือด (PRC) เตรียมฟอกไต และส่งทีมศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะ (Urologist) เข้าผ่าตัดด่วนตัดไตขวาออก (Right Nephrectomy) ซึ่งในห้องผ่าตัดพบก้อนเลือดคั่งในช่องท้องปนกลิ่นเหม็นปริมาณรวมกว่า 1.5 ลิตร ก่อนจะนำตัวไตส่งตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป
บทเรียนที่ได้จากเคสนี้
อาการท้องเสีย ปวดท้อง ในผู้ป่วยไตเรื้อรัง บางครั้งอาจไม่ใช่แค่ลำไส้อักเสบธรรมดา การตรวจร่างกายเจอท้องเกร็งตึง (Guarding) ร่วมกับความผิดปกติของผลเลือด เช่น Hb ดร็อปลงอย่างรวดเร็ว เป็น Red Flag สำคัญที่ต้องนึกถึงภาวะเลือดออกในช่องท้องหรืออวัยวะภายในแตกไว้เสมอครับ
อยากชวนเพื่อนๆ หมอ พยาบาล หรือบุคลากรทางการแพทย์ในพันทิปมาคุยกันครับ ถ้าเจอเคส OPD ที่มาด้วย Hb 3.9 + K 6.26 + ปวดท้อง Guarding ในคนไข้ ESKD แบบนี้ ทุกท่านมี Sequence ในการจัดการ (Fix K vs Transfusion vs CT scan vs Consult Surg) ยังไงก่อน-หลังกันบ้างครับ?
ถ้าถูกใจ อย่าลืมกดโหวต แชร์ คอมเมนต์ เป็นกำลังใจให้ผมด้วยนะครับ
แล้วอย่าลืมกดติดตาม จะได้ไม่พลาดความรู้ทางการแพทย์ครับ
[กระทู้เตือนภัย/เคสการแพทย์] มาด้วยท้องเสีย-ปวดท้องธรรมดา... สรุป "ไตแตก" เลือดนองท่วมท้อง 1.5 ลิตร! (หมอพูมมาแชร์)
สวัสดีครับชาวพันทิป หมอพูมเองครับ วันนี้อยากจะนำเคสทางการแพทย์ที่น่าสนใจและเจอจริงที่ OPD มาแชร์เพื่อเป็นวิทยาทาน รวมถึงเปิดพื้นที่แลกเปลี่ยนมุมมองกับเพื่อนๆ บุคลากรทางการแพทย์และผู้ที่สนใจครับ เรื่องนี้เริ่มต้นด้วยอาการพื้นฐานที่ใครๆ ก็เป็นได้อย่าง "ท้องเสียและปวดท้อง" แต่เบื้องหลังกลับซ่อนภาวะวิกฤตถึงชีวิตชนิดที่คาดไม่ถึง
ประวัติ
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 39 ปี มีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูงและไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมประจำ (HT, ESKD on HD)
2 วันก่อน: ถ่ายเป็นน้ำวันละ 4 รอบ ไม่มีไข้ ไม่ได้กินอาหารแปลกปลอม กินได้ไม่อาเจียน แต่ปวดท้องด้านขวามาก
1 วันก่อน: ไปห้องฉุกเฉิน (ER) แพทย์วินิจฉัย ลำไส้อักเสบ (AGE) ได้ยาฉีด Ceftriaxone และน้ำเกลือ แล้วให้ยากลับบ้าน
วันนี้: ตั้งใจมาฟอกไตตามนัด แต่ปวดท้องขวามากจนนอนเกร็งฟอกไตไม่ไหว ห้องไตเทียมจึงส่งตัวมาให้หมอตรวจด่วนที่ OPD
การตรวจร่างกายและผล Lab วิกฤต
จากการตรวจร่างกาย สัญญาณชีพดูเหมือนยังนิ่ง (BP 122/75 mmHg) แต่เยื่อบุตาซีดจัดมาก (Markedly pale conjunctivae) และที่สำคัญคือตรวจท้องพบอาการ Guarding ที่ท้องขวาล่างมากกว่าขวาบน (กล้ามเนื้อหน้าท้องเกร็งตึงตัวเพื่อปกป้องอวัยวะภายในที่กำลังเจ็บปวด) หมอจึงรีบส่งเจาะเลือดด่วน ซึ่งผลออกมาน่าตกใจมากครับ:
Hb 3.9 g/dL / Hct 10.9%: โลหิตจางขั้นวิกฤตรุนแรงมหาศาล เสี่ยงต่อภาวะช็อกและหัวใจล้มเหลวได้ทุกเมื่อ
K 6.26 mEq/L: โพแทสเซียมในเลือดสูงระดับอันตราย เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะร้ายแรง (Fatal Arrhythmia)
Cr 13.3 / BUN 94 / GFR 3: ค่าไตทำงานเหลือเพียงประมาณ 3%
Ca 4.9: แคลเซียมในเลือดต่ำมาก เสี่ยงต่ออาการชักเกร็ง
ความท้าทายในการส่งตรวจภาพถ่ายรังสี (Imaging)
หมอส่งตรวจ ECG คลื่นหัวใจด่วน และวางแผนส่งอัลตราซาวน์ แต่รังสีแพทย์แนะนำว่าควรทำ CT Whole Abdomen เพื่อแยกแยะเนื้อเยื่อให้ชัดเจนที่สุด ทว่าคนไข้เป็น ESKD การฉีดสารทึบรังสีอาจส่งผลกระทบต่อร่างกาย หลังจากประเมินความเสี่ยงเร่งด่วนร่วมกัน จึงตัดสินใจส่งทำ CT Scan แบบไม่ฉีดสารทึบรังสี (Non-contrast) ดูเบื้องต้นทันที
ผล CT Scan และการผ่าตัดด่วน
ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ออกมาระบุว่า "Could not identify normal right kidney... suspected hematoma with evidence of hemoperitoneum" สรุปคือ ไม่พบรูปทรงปกติของไตขวาแล้ว มีก้อนเลือดคั่งขนาดใหญ่ (Hematoma) กระจายทับซ้อนรอบไต และมีเลือดไหลลงไปกองสะสมในช่องท้องส่วนล่าง นั่นแปลว่าคนไข้เกิดภาวะ Right Kidney Ruptured (ไตขวาแตก/ฉีกขาดรุนแรง) ครับ!
คนไข้ถูกย้ายเข้า ICU ทันทีเพื่อเร่งแก้เกลือแร่ ให้เลือด (PRC) เตรียมฟอกไต และส่งทีมศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะ (Urologist) เข้าผ่าตัดด่วนตัดไตขวาออก (Right Nephrectomy) ซึ่งในห้องผ่าตัดพบก้อนเลือดคั่งในช่องท้องปนกลิ่นเหม็นปริมาณรวมกว่า 1.5 ลิตร ก่อนจะนำตัวไตส่งตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป
บทเรียนที่ได้จากเคสนี้
อาการท้องเสีย ปวดท้อง ในผู้ป่วยไตเรื้อรัง บางครั้งอาจไม่ใช่แค่ลำไส้อักเสบธรรมดา การตรวจร่างกายเจอท้องเกร็งตึง (Guarding) ร่วมกับความผิดปกติของผลเลือด เช่น Hb ดร็อปลงอย่างรวดเร็ว เป็น Red Flag สำคัญที่ต้องนึกถึงภาวะเลือดออกในช่องท้องหรืออวัยวะภายในแตกไว้เสมอครับ
อยากชวนเพื่อนๆ หมอ พยาบาล หรือบุคลากรทางการแพทย์ในพันทิปมาคุยกันครับ ถ้าเจอเคส OPD ที่มาด้วย Hb 3.9 + K 6.26 + ปวดท้อง Guarding ในคนไข้ ESKD แบบนี้ ทุกท่านมี Sequence ในการจัดการ (Fix K vs Transfusion vs CT scan vs Consult Surg) ยังไงก่อน-หลังกันบ้างครับ?
ถ้าถูกใจ อย่าลืมกดโหวต แชร์ คอมเมนต์ เป็นกำลังใจให้ผมด้วยนะครับ
แล้วอย่าลืมกดติดตาม จะได้ไม่พลาดความรู้ทางการแพทย์ครับ