ช่วงนี้มีข่าวมติบอร์ด สปสช. ให้ครอบคลุมบริการฮอร์โมนสำหรับคนข้ามเพศ ทำให้ จขกท ในฐานะผู้ประกันตนเกิดสงสัยขึ้นมาว่า สปส. ดูเหมือนจะให้บริการรักษาพยาบาลแตกต่างจาก สปสช. (ตอนข่าวเรื่องวัคซีนเด็ก IPD ไม่ได้รู้สึกเพราะเด็กไม่ใช่ผู้ประกันตน)
เลยไปลองคุยกับ ChatGPT ว่า สปสช. กับ สปส. บริหารกองทุนรักษาพยาบาลต่างกันอย่างไร หลังทำ chain of thought ไปหนึ่งรอบ นี่คือผลสรุปที่ได้ ไม่ทราบว่า AI หลอนหรือไม่ ถ้าทราบหรือมีความเห็นก็ขอบคุณมากค่ะ
__________________
ค่าใช้จ่ายด้านรักษาพยาบาลต่อหัวของผู้มีสิทธิในระบบประกันสังคมและบัตรทองไม่ได้ต่างกันมาก แต่สิทธิประโยชน์ที่ประชาชนรับรู้กลับดูแตกต่างกันพอสมควร หลายครั้งที่มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพใหม่ ๆ ใน สปสช. ก็มักเกิดคำถามตามมาว่า แล้วเหตุใดผู้ประกันตนของ สปส. ที่จ่ายเงินสมทบทุกเดือนจึงไม่ได้รับสิทธิในลักษณะเดียวกัน หรือได้รับช้ากว่า
AI บอกว่าความแตกต่างอาจไม่ได้อยู่ที่ "เงินมากหรือน้อย" แต่อยู่ที่ "วิธีคิด" และ "โครงสร้างองค์กร"
สปสช. ถูกออกแบบมาเพื่อบริหารกองทุนสุขภาพโดยตรง จึงมีระบบงบประมาณและการจ่ายเงินที่ค่อนข้างละเอียด แยกงบสำหรับบริการเฉพาะหลายประเภท เช่น ไต มะเร็ง HIV วัคซีน และยาราคาแพง ทำให้สามารถเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ ๆ ได้ค่อนข้างคล่องตัว
สปส. ใช้เงินระดับใกล้เคียงกัน แต่รวมอยู่ในระบบเหมาจ่ายรายหัวแก่โรงพยาบาลคู่สัญญา โรงพยาบาลจึงเป็นผู้แบกรับความเสี่ยงและบริหารต่อเอง
สปส. ต้องดูแลสิทธิประโยชน์อีกหลายด้าน ทั้งชราภาพ ว่างงาน คลอดบุตร ทุพพลภาพ และอื่น ๆ จึงมีแนวโน้มให้ความสำคัญกับเสถียรภาพทางการเงินของกองทุนโดยรวมมากกว่า
สรุปคือ สปสช. ดูเหมือนจะให้ความสำคัญกับการขยายการเข้าถึงบริการสุขภาพและสร้างกลไกงบประมาณเฉพาะสำหรับบริการใหม่ ๆ ขณะที่ สปส. ดูจะให้ความสำคัญกับเสถียรภาพทางการเงินของกองทุนในภาพรวมมากกว่า
หลังคุยต่อไปเรื่อย ก็มาที่ประเด็นโครงสร้างการบริหาร AI แจงว่า
สปสช. แม้จะเป็นองค์การมหาชน แต่ทำงานอยู่ใน ecosystem เดียวกับกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นเจ้าของโรงพยาบาลรัฐส่วนใหญ่ของประเทศ และเป็นหน่วยงานที่กำหนดนโยบายด้านสาธารณสุขโดยตรง
สปส. อยู่ภายใต้กระทรวงแรงงาน ไม่มีโรงพยาบาลของตนเอง และมองระบบสุขภาพผ่านมุมของการบริหารกองทุน การทำสัญญา และการควบคุมค่าใช้จ่ายเป็นหลัก
มีประเด็นที่ สปสช. เป็นผู้ซื้อบริการสุขภาพรายใหญ่ที่สุดของประเทศ ดูแลประชาชนประมาณ 48–50 ล้านคน จึงมีอำนาจต่อรองสูงมาก โรงพยาบาลรัฐส่วนใหญ่ไม่สามารถปฏิเสธผู้ป่วยบัตรทองได้ ดังนั้น สปสช. สามารถกำหนดอัตราจ่าย DRG กำหนดรายการยา กำหนดเงื่อนไขคุณภาพ กำหนดระบบส่งต่อ ฯลฯ ทำให้โรงพยาบาลจำนวนมากรู้สึกว่า "ต้องรับภาระบริการ แต่ไม่มีอำนาจกำหนดราคา" เกิดข้อร้องเรียนเรื่องภาวะขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐอยู่เป็นระยะ
แม้ สปสช. เป็น จะเป็นองค์การมหาชน แต่ทำงานใกล้ชิดกับกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลรัฐส่วนใหญ่อยู่ในสังกัดกระทรวง บุคลากรสาธารณสุขส่วนใหญ่อยู่ในกระทรวง และระบบข้อมูลสุขภาพจำนวนมากอยู่ในกระทรวง ดังนั้นแม้จะมีความขัดแย้งกันเป็นครั้งคราว แต่สุดท้ายอยู่ใน ecosystem เดียวกัน
ส่วน สปส. มีผู้ประกันตนน้อยกว่า ประมาณ 12–15 ล้านคนและพึ่งพาโรงพยาบาลเอกชนจำนวนมาก หากกดราคามากเกินไป โรงพยาบาลเอกชนอาจไม่เข้าร่วมเป็นคู่สัญญา ดังนั้น สปส. ต้องรักษาสมดุลกับตลาดเอกชนมากกว่า จึงมักถูกวิจารณ์จากอีกด้านว่า "อ่อนกับโรงพยาบาลเอกชนเกินไปหรือไม่"
นั่นคือ สปส. สังกัดกระทรวงแรงงานซึ่งไม่ได้มีโรงพยาบาลเป็นของตัวเอง จึงต้องมองระบบสุขภาพผ่านมุมของการบริหารกองทุนการทำสัญญา และการควบคุมค่าใช้จ่ายมากกว่ามุมของผู้ให้บริการ
และที่เด็ดสุดคือ AI มีความเห็นว่า ประเทศไทยมีสถานการณ์แปลกอย่างหนึ่ง ผู้ซื้อบริการสุขภาพรายใหญ่ที่สุดของประเทศ (สปสช.) อยู่ใน ecosystem เดียวกับผู้ให้บริการรายใหญ่ที่สุด (กระทรวงสาธารณสุข) ในขณะที่ ผู้ซื้อบริการสุขภาพรายใหญ่อันดับสอง (สปส.) อยู่คนละกระทรวงกับผู้ให้บริการ
ผลคือแรงจูงใจและวิธีคิดต่างกันโดยธรรมชาติ สปสช. มักถูกวิจารณ์ว่า "บีบโรงพยาบาล" สปส. มักถูกวิจารณ์ว่า "บีบผู้ประกันตน" ทั้งสองคำวิจารณ์อาจสะท้อนว่าแต่ละองค์กรตอบสนองต่อ stakeholder หลักคนละกลุ่ม
สปสช. ตอบสนองต่อผู้มีสิทธิและนโยบายสุขภาพสาธารณะ
สปส. ตอบสนองต่อเสถียรภาพกองทุน ผู้ประกันตน นายจ้าง และข้อจำกัดทางการเงิน
จึงไม่น่าแปลกที่แม้จะเป็น "กองทุนรักษาพยาบาล" เหมือนกัน แต่พฤติกรรมของทั้งสององค์กรกลับแตกต่างกันมาก
AI สรุปสุดท้าย เมื่อกองทุนสุขภาพที่ดูแลคนไทยส่วนใหญ่ กับกองทุนที่ดูแลแรงงานจำนวนมากของประเทศ มีแนวทางบริหารแตกต่างกันมากเช่นนี้ ควรปล่อยให้ทั้งสองระบบพัฒนาแยกจากกันต่อไป หรือควรมีการเรียนรู้และปรับมาตรฐานบางส่วนให้ใกล้เคียงกันมากขึ้น?
__________________
ความจริงก็มีคุยต่ออีกหลายเรื่อง แต่เหมือนจะออกนอกประเด็นเริ่มต้นไปหน่อยค่ะ
สปส. กับ สปสช. กำลังเดินคนละทางหรือเปล่า?