สอบถามการตั้งเบิกเคลมกับบริษัทประกันฯ ในเรื่องการทำหัตถการ (ที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน)

รบกวนสอบถามการตั้งเบิกเคลมกับบริษัทประกัน เนื่องจากมีความจำเป็นต้องทำบอลลูนและใส่ sten หลังจากที่รักษาเสร็จเรียบร้อย มีการใช้แฟ๊กซ์เคลมจากทางโรงพยาบาลเรียกร้องสินไหมไป พบว่า มีส่วนต่างที่ประกันไม่ครอบคลุม จึงสำรองจ่ายไปก่อน พอกลับมาถึงบ้านดูในรายละเอียดรายการแต่ละรายการ จะมีรายการส่วนหนึ่งที่มี ยอดค่ารักษาพยาบาล เก้าหมื่นกว่าบาท และมียอดส่วนเกิน หมื่นกว่าบาท (ยอดนี้ต้องสำรองจ่ายไปก่อน)  ซึ่งยอดส่วนนี้ ในรายการค่ารักษาพยาบาลจะอยู่ในหมวด ดังนี้
            - ค่าอวัยวะเทียม หรือ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ( Prosthetic Devices for Treatment)

      จึงมีความสงสัยว่า โดยปกติแล้ว ตัวขดหลวดหรือ stent ที่ทำบอลลูนในหัตถการนั้น มันอยู่ในหมวดค่าอวัยวะเทียม หรือ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค หรือไม่ ?  ด้วยความสงสัย ก็เลยเปิดดูกรมธรรม์ที่ได้ทำไว้ ของที่หนึ่งที่เป็นสีแดง  ในหมวดค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ  มีเขียนไว้ว่า "บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ สูงสุดไม่เกินผลประโยชน์ที่ระบุในหน้าตารางผลประโยชน์ต่อการเข้ารับการักษาในโรงพยาบาลครั้งใดครั้งหนึ่ง"  ตามนี้
        
           "วัสดุสิ้นเปลืองทางการแพทย์ (เวชภัณฑ์ 1) ค่าวัสดุ หรืออุปกรณ์ที่ใส่ติดตัวภายในตัวผู้ป่วย (เวชภัณฑ์ 3)  ยกเว้น เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker หรือ อวัยวะเทีมภายนอกร่างกาย อุปกรณ์เทียม เครื่องมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑ์คงทน เช่น เครื่องช่วยฟัง แว่นตา เลนซ์ เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์อ๊อกซิเจน เครื่องวัดสัญญาณชีพ (ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้ำยันต่างๆ รถเข็น อวัยวะเทียม เช่น แขนเทียม ขาเทียม ตาเทียม "

      ดูจากบริษัทประกันสีแดง ไม่มี key word ที่บ่งบอกว่า ในหมวดค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ  ที่เป็นข้อยกเว้นของ ขดหลวด หรือ stent ถ้าไม่มีการระบุไว้หรือระบุไม่ชัดก็ต้องยกให้ผู้ถือกรมธรรม์ในการใช้สิทธิ์เรียกร้องค่าสินไหมหรือนั้นก็  แสดงว่าน่าจะเบิกตอนแฟ๊กซ์เคลมจากทางโรงพยาบาลได้ แต่ทำไมถึงไม่ได้จนต้องสำรองจ่ายไปก่อน เลยลองตั้งเคลมไปอีกครั้งหนึ่งที่บริษัทประกันสีแดง  ตอนนี้ยังอยู่ในสถานะ กำลังพิจารณาอยู่  คิดว่าจะผ่านหรือมีประเด็นอะไรไหมครับ

      อีกบริษัทประกันหนึ่งยื่นเรื่องเคลมไปพร้อมๆกับบริษัทประกันสีแดง เพื่อไม่ให้เสียเวลา คือสีชมพู  ปรากฏว่าทางบริษัทประกันสีชมพูได้ตอบกลับมาแล้วว่า ปฏิเสธการจ่าย ส่วนเหตุผลไม่ได้ให้มา รอการติดต่อกลับจากฝ่ายพิจารณาสินไหมของบริษัทสีชมพู ว่าเหตุผลที่ปฏิเสธการจ่ายคืออะไร

      โดยปกติ ถ้าผมเข้าใจไม่ผิดโดยส่วนตัว Stent เป็นอุปกรณ์ใช้เฉพาะในการรักษาในห้องหัตถาการ/ผ่าตัด ไม่ใช่เครื่องช่วยการดำรงชีวิตถาวรแบบ Pacemaker  เจตนารมณ์ของกรมธรรม์ ประกันสุขภาพตั้งใจครอบคลุมค่าใช้จ่ายรักษาโรคตามจริง หากตัด stent ออกจะทำให้การรักษาหลอดเลือดหรือหลอดเลือดหัวใจ ไม่ได้รับความคุ้มครองหรือไม่ ตั้งเป็นคำถามไว้

      ตอนนี้ผมไม่แน่ใจเลยว่า ทางบริษัทประกันสีแดงและสีชมพู นั้น จะดูเอกสารจากทางโรงพยาบาลเป็นหลักเลยหรือไม่ เนื่องจาก
             1. ในใบเสร็จรับเงินจากทางโรงพยาบาล เขียนไว้ว่า  เป็นค่าอวัยวะเทียมและ/หรือ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค  ถ้ายึดตามนี้โดยไม่ได้ดูในบริบทอื่นๆหรือเอกสารอื่นๆเพิ่มเติ่ม เช่น ใบรับรองแพทย์ หรือเอกสารเพิ่มเติมจากโรงพยาบาลในการทำหัตถการหรือผ่าตัด มีความเป็นไปได้สูงมากๆ ที่บริษัทประกันจะปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมในครั้งนี้
             2. เอกสารใบรับรองแพทย์ เขียนไว้ชัดเจนว่า  " ได้รับการผ่าตัดทำบอลลูน ถ่างขยายหลอดเลือด "  ถ้าได้ดูในเอกสารตัวนี้ก็น่ามีการขอเอกสารเพิ่มเติ่มหรือขอคำชี้แจงจากทางโรงพยาบาล ว่าในเคสนี้ มันอย่างไร และจะมีการทบทวนสิทธิ์ให้ผู้ถือกรมธรรม์หรือไม่  ถ้าไม่ได้ก็ต้องชี้แจงเหตุผล ที่สมเหตุและสมผล ที่เพียงพอที่จะทำให้ผู้ถือกรมธรรม์เข้าใจตามเหตุและผลได้

       ไม่ทราบว่าทางพี่ๆเพื่อนๆ หรือสมาชิกที่เคยรักษาตัวหรือทำหัตถการประเภทนี้ แล้วเจอปัญหาแบบนี้บางหรือไม่ ขอข้อมูลเป็นแนวทางไว้หน่อยครับ

ขอบคุณครับ