สืบเนื่องมาจากตัวผมได้เล่นกีฬาเพื่อการออกกำลังกายตามปกติ ได้รับอุบัติเหตุข้อเท้าพลิกตั้งแต่วันที่ 18 ก.ค. 2568 ได้ทำการไปโรงพยาบาลในทันทีโดยใช้ประกันกลุ่ม (ซึ่งเป็นของอีกบริษัท) เนื่องจากวันเกิดเหตุปวดบริเวณข้อเท้าอย่างรุนแรง จึงไม่ได้แจ้งพยาบาลว่าจะใช้ประกันส่วนตัวของ Allianz
ต่อมาเมื่ออาการปวดลดลงจึงได้ทำการ MRI scan วันที่ 2 ส.ค. 2568 แพทย์วินิจฉัยว่าเส้นเอ็นบริเวณข้อเท้าข้างซ้ายขาด ซึ่งต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อใส่อุปกรณ์เชื่อมต่อเส้นเอ็นเข้าไป และเอาเลือดที่คลั่งอยู่ภายในออกเนื่องจากเสี่ยงติดเชื้อระหว่างรอการผ่าตัดต้องทานยาฆ่าเชื้ออย่างต่อเนื่อง ไม่สามารถเดิน ไปทำงานได้ตามปกติโดยแพทย์ประเมินเบื้องต้นหลังผ่าตัดต้องพักรักษาตัวอีก 4-6 สัปดาห์จึงจะสามารถเดินตามปกติได้ เนื่องจากวงเงินคุ้มครองของประกันกลุ่มไม่เพียงพอกับการผ่าตัด จึงให้ทางโรงพยาบาลส่งเรื่องแจ้งไปยังประกัน Allianz ส่วนตัวแทน หลัง 1 สัปดาห์ผ่านไปผมจึงเริ่มมีการติดตามความคืบหน้าในการประเมินสินไหมอย่างต่อเนื่อง ทั้งโทรตามเองและให้ตัวแทนสอบถามให้ แต่ก็ไม่ได้คำตอบจากทาง Call center และตัวแทนประกัน (ตัวแทนประกันพยายามตามให้แล้วแต่ไม่ได้อัพเดทจากทีมที่เกี่ยวข้องเช่นกัน) จนมาวันที่ 17 ส.ค. 2568 (2 สัปดาห์หลังจากโรงพยาบาลส่งผล MRI scan และขอ preclaim) ได้รับสายจากทางโรงพยาบาลแจ้งว่า ประกันตอบกลับว่าไม่สามารถรับรองสิทธิ์ได้ให้เป็นการสำรองจ่ายไปก่อนแล้วค่อยส่งเคลมกันประกัน อ้างว่าเกิดจากการเล่นกีฬา ซึ่งไม่เคลียว่าจะคุ้มครองการรักษาหรือไม่
- มาอ่านในกรมธรรม์ข้อยกเว้นในการคุ้มครอง จะยกเว้นการคุ้มครองเฉพาะกีฬา Extreme ซึ่งระบุกีฬาประเภท แข่งรถ, เล่นสกี, พารามอเตอร์ เป็นต้น ซึ่งผมได้รับบาดเจ็บจากการเล่นบาสเก็ตบอลและเป็นการเล่นบาสเก็ตบอลทั่วไปเพื่อออกกำลังกาย เลยคิดว่ามีสิทธิ์ที่จะได้รับการรักษาตรงนี้
- ต่อมา 18 ส.ค. 2568 ได้ทราบจากตัวแทนว่าบุคคลในบริษัท (ไม่ใช่ฝ่ายพิจารณาสินไหมโดยตรง) คิดว่าที่ได้รับคำตอบคลุมเครือเพราะว่าค่ารักษาที่โรงพยาบาลแจ้งไปสูงเกินไป ตรงนี้ในกรมธรรม์ระบุความคุ้มครองค่ารักษาการผ่าตัดจ่ายตามจริง ส่วนนี้ผมก็คิดว่ามีสิทธิ์ที่จะได้รับการรักษา เรื่องถูกแพงในเมื่อกรมธรรม์ระบุมาแบบนี้ ผู้บริโภคไม่ควรจะต้องมารับเรื่องแบบนี้หรือไม่ทั้งที่โรงพยาบาลก็เป็นโรงพยาบาลคู่สัญญาของ Allianz
เนื่องจากเอ็นที่ขาดไม่สามารถรักษาตัวเองให้เชื่อมต่อกันได้ ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเท่านั้น
รบกวนปรึกษาผู้มีความรู้ หรือมีประสบการณ์ในเรื่องการเคลมประกันอุบัติเหตุหน่อยครับผมสามารถทำอย่างไรได้บ้าง รู้สึกผมโดนเอาเปรียบ และทิ้งความรับผิดชอบหลังการขายของบริษัทอย่างมาก ไม่ได้ใช้ชีวิตตามปกติมามากกว่า 1 เดือน โดยยังไม่ได้รับการรักษาที่ควรจะได้รับ
มีปัญหาการเคลมประกันอุบัติเหตุ กับ Allianz ทำอย่างไรได้บ้าง
ต่อมาเมื่ออาการปวดลดลงจึงได้ทำการ MRI scan วันที่ 2 ส.ค. 2568 แพทย์วินิจฉัยว่าเส้นเอ็นบริเวณข้อเท้าข้างซ้ายขาด ซึ่งต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อใส่อุปกรณ์เชื่อมต่อเส้นเอ็นเข้าไป และเอาเลือดที่คลั่งอยู่ภายในออกเนื่องจากเสี่ยงติดเชื้อระหว่างรอการผ่าตัดต้องทานยาฆ่าเชื้ออย่างต่อเนื่อง ไม่สามารถเดิน ไปทำงานได้ตามปกติโดยแพทย์ประเมินเบื้องต้นหลังผ่าตัดต้องพักรักษาตัวอีก 4-6 สัปดาห์จึงจะสามารถเดินตามปกติได้ เนื่องจากวงเงินคุ้มครองของประกันกลุ่มไม่เพียงพอกับการผ่าตัด จึงให้ทางโรงพยาบาลส่งเรื่องแจ้งไปยังประกัน Allianz ส่วนตัวแทน หลัง 1 สัปดาห์ผ่านไปผมจึงเริ่มมีการติดตามความคืบหน้าในการประเมินสินไหมอย่างต่อเนื่อง ทั้งโทรตามเองและให้ตัวแทนสอบถามให้ แต่ก็ไม่ได้คำตอบจากทาง Call center และตัวแทนประกัน (ตัวแทนประกันพยายามตามให้แล้วแต่ไม่ได้อัพเดทจากทีมที่เกี่ยวข้องเช่นกัน) จนมาวันที่ 17 ส.ค. 2568 (2 สัปดาห์หลังจากโรงพยาบาลส่งผล MRI scan และขอ preclaim) ได้รับสายจากทางโรงพยาบาลแจ้งว่า ประกันตอบกลับว่าไม่สามารถรับรองสิทธิ์ได้ให้เป็นการสำรองจ่ายไปก่อนแล้วค่อยส่งเคลมกันประกัน อ้างว่าเกิดจากการเล่นกีฬา ซึ่งไม่เคลียว่าจะคุ้มครองการรักษาหรือไม่
- มาอ่านในกรมธรรม์ข้อยกเว้นในการคุ้มครอง จะยกเว้นการคุ้มครองเฉพาะกีฬา Extreme ซึ่งระบุกีฬาประเภท แข่งรถ, เล่นสกี, พารามอเตอร์ เป็นต้น ซึ่งผมได้รับบาดเจ็บจากการเล่นบาสเก็ตบอลและเป็นการเล่นบาสเก็ตบอลทั่วไปเพื่อออกกำลังกาย เลยคิดว่ามีสิทธิ์ที่จะได้รับการรักษาตรงนี้
- ต่อมา 18 ส.ค. 2568 ได้ทราบจากตัวแทนว่าบุคคลในบริษัท (ไม่ใช่ฝ่ายพิจารณาสินไหมโดยตรง) คิดว่าที่ได้รับคำตอบคลุมเครือเพราะว่าค่ารักษาที่โรงพยาบาลแจ้งไปสูงเกินไป ตรงนี้ในกรมธรรม์ระบุความคุ้มครองค่ารักษาการผ่าตัดจ่ายตามจริง ส่วนนี้ผมก็คิดว่ามีสิทธิ์ที่จะได้รับการรักษา เรื่องถูกแพงในเมื่อกรมธรรม์ระบุมาแบบนี้ ผู้บริโภคไม่ควรจะต้องมารับเรื่องแบบนี้หรือไม่ทั้งที่โรงพยาบาลก็เป็นโรงพยาบาลคู่สัญญาของ Allianz
เนื่องจากเอ็นที่ขาดไม่สามารถรักษาตัวเองให้เชื่อมต่อกันได้ ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเท่านั้น
รบกวนปรึกษาผู้มีความรู้ หรือมีประสบการณ์ในเรื่องการเคลมประกันอุบัติเหตุหน่อยครับผมสามารถทำอย่างไรได้บ้าง รู้สึกผมโดนเอาเปรียบ และทิ้งความรับผิดชอบหลังการขายของบริษัทอย่างมาก ไม่ได้ใช้ชีวิตตามปกติมามากกว่า 1 เดือน โดยยังไม่ได้รับการรักษาที่ควรจะได้รับ