เรื่องมีอยู่ว่าดิฉัน อายุ49ปี เพิ่งทำประกันสุขภาพ Health Happy แบบเหมาจ่าย 25 ล. กรมธรรม์อนุมัติวันที่ 11 มิ.ย.67 สามารถเคลมการรักษาแบบ OPD ได้ครั้งละ 2000 บาท ดิฉันมีประกันสุขภาพกับ AIA แล้ว 2 กรมธรรม์ ทำมาเกิน15ปี (แทบจะไม่เคยเคลม 3ปีครั้ง5ปีครั้ง) แต่ไม่ใช่แบบเหมาจ่าย เมื่ออายุเริ่มมากจึงตัดสินใจทำแบบเหมาจ่ายเพิ่มเติม ต่อมาวันที่ 9 ส.ค.67 เริ่มมีอาการประจำเดือนมาเร็วกว่าปกติ (ปกติ26-27วัน แต่นี่แค่15วัน) รอบถัดไปก็มาเร็วอีกคือวันที่29ส.ค.67 (20วัน) รอบถัดไปก็มาเร็วอีกคือวันที่ 18 ก.ย.67 (20วัน) เนื่องจากทั้งมาถี่และมามากกว่าปกติทำให้รู้สึกเพลียง่ายจึงคิดว่าควรต้องปรึกษาแพทย์ แล้ว จึงตัดสินใจเข้าพบคุณหมอเพื่อหาสาเหตุและรักษาในวันที่ 23 ก.ย.67 แจ้งคุณหมอไปว่าเป็นแบบนี้มา 3-4 รอบเดือนแล้ว ( ตอนนั้นไม่ทราบเลยว่าคุณหมอเขียนในประวัติว่าเป็นมา 3-4 เดือนแล้ว ) คุณหมอทำการอัลตราซาวน์และจ่ายยามาให้ทาน จากนั้นเราก็ส่งใบเสร็จไปเคลมสินไหมแบบ OPD ปรากฎว่าทาง AIA ปฏิเสธมา ด้วยเหตุผลว่า "HSHPFNA มิได้อยู่ภายใต้ข้อกำหนดความคุ้มครองเนื่องจากอาการเจ็บป่วยตามที่แจ้งนั้นเกิดขึ้นก่อนสัญญาเพิ่มเติมมีผลบังคับ หรือก่อนวันที่กลับคืนสู่สถานะเดิมของสัญญา" ดิฉันโทรไปสอบถามAIAว่าอาการเจ็บป่วยนี้เกิดขึ้นก่อนได้ยังไง ใครมันบังอาจรู้ดีกว่าเรา ก็เป็นเมนมาตั้งแต่สาวเพิ่งจะมาไม่ปกตินี่แหละ ได้ความมาว่าคุณหมอเขียนประวัติมาว่าเป็นมา 3-4เดือนแล้ว ก็ทำการลบเลยจ้า 23ก.ย.67 ย้อนไป4เดือน เท่ากับ 23พ.ค.67 เท่ากับเป็นมาก่อนทำประกัน พออธิบายไปAIAก็บอกว่างั้นให้ไปคุยกับคุณหมอแล้วให้คุณหมอเขียนMemo มาให้ใหม่ พอถึงวันที่คุณหมอนัดดิฉันก็เลยเล่าให้คุณหมอฟัง คุณหมอท่านใจดีเขียนหมายเหตุให้ในใบรับรองแพทย์ให้ใหม่ว่าเพิ่งมีอาการ จากนั้นดิฉันก็เขียนจดหมายถึงAIA พร้อมแนบคำอธิบายของตัวเองและหมายเหตุใหม่ของคุณหมอให้ด้วย ผลปรากฎว่าปฏิเสธอีก แต่รอบนี้ไม่บอกเหตุผลการปฏิเสธ
ถามว่าเงินแค่2000 บาทไม่ได้มากหรอก ทำบุญให้ศิริราชยังเยอะกว่านี้หลายเท่า แต่ไม่ชอบความไม่ยุติธรรม และแค้นใจAIA มาก ( ก่อนหน้านี้คุณพ่อก็ถูกปฏิเสธเงินแค่ 30000 ทำ MRI หัวใจ เนื่องจากไม่ได้นอน รพ. ประกันสุขภาพของคุณพ่อเป็น Health Happy 25 ล. เหมือนกัน ตอนทำคุณพ่อต้องเพิ่มเบี้ยอีก50%ด้วย เนื่องจากมีภาวะความดัน แต่ลูกๆทั้ง7คนก็ยอมเพื่อให้อุ่นใจหากมีอะไรที่คาดไม่ถึง ไม่นึกเลยจ่ายเบี้ยมา 4 ปี ปีละ3แสนกว่า ไม่เคยเคลม จนกระทั่งคุณพ่อมีอาการเหมือนเหนื่อยง่าย หายใจไม่ทั่วท้อง ตรวจร่างกายได้ผล Coronary Scoring 571 พาไปพบคุณหมอหัวใจ คุณหมอเลยให้ทำMRI แต่บอกว่าไม่ต้องนอน รพ. อุตส่าห์ถามตัวแทนว่าแล้วถ้าคุณหมอเป็นคนสั่งแบบนี้คือเคลมได้ไม่มีปัญหา แต่ปรากฎว่า AIA ปฏิเสธ บอกว่าไม่ได้นอน รพ. เคลมไม่ได้ ทักท้วงไปว่า นอนหรือไม่นอนไม่น่าใช่ประเด็นนะ ในเมื่อคุณหมอเป็นคนสั่งให้ทำ การไม่นอน AIA ก็จ่ายน้อยลงด้วยมิใช่หรือ ก็ยังปฏิเสธกลับมาอีก )
AIA เดี๋ยวนี้เคลมยากมากค่ะ ทั้งนางพยาบาล หมอ และตัวแทนหลายคนพูดเป็นเสียงเดียวกัน เลยอยากจะเตือนใครอีกหลายๆคนที่ยังไม่ได้ทำประกันสุขภาพและยังไม่มีประวัติสุขภาพที่ไม่ดี ไปค่ายอื่นเถอะค่ะ AIA ไม่ฟังเหตุผล คิดแต่ว่าผู้เอาประกันจะโกง ใครเคยเจอช่วยแนะนำเราหน่อยนะคะ ตอนตัวแทนมาคะยั้นคะยอให้ทำบอกว่าAIA น่าเชื่อถือและดีกว่าค่ายอื่น บลาๆๆ เบิกเคลมได้ มีความเป็นธรรม เอาเข้าจริง ตัวแทนก็ไม่ค่อยเวิร์ค แค้นมากจริงๆ
เพื่อนๆ ใครเคยมีประสบการณ์โดน AIA ปฏิเสธการเคลมแบบนี้บ้างคะ
ถามว่าเงินแค่2000 บาทไม่ได้มากหรอก ทำบุญให้ศิริราชยังเยอะกว่านี้หลายเท่า แต่ไม่ชอบความไม่ยุติธรรม และแค้นใจAIA มาก ( ก่อนหน้านี้คุณพ่อก็ถูกปฏิเสธเงินแค่ 30000 ทำ MRI หัวใจ เนื่องจากไม่ได้นอน รพ. ประกันสุขภาพของคุณพ่อเป็น Health Happy 25 ล. เหมือนกัน ตอนทำคุณพ่อต้องเพิ่มเบี้ยอีก50%ด้วย เนื่องจากมีภาวะความดัน แต่ลูกๆทั้ง7คนก็ยอมเพื่อให้อุ่นใจหากมีอะไรที่คาดไม่ถึง ไม่นึกเลยจ่ายเบี้ยมา 4 ปี ปีละ3แสนกว่า ไม่เคยเคลม จนกระทั่งคุณพ่อมีอาการเหมือนเหนื่อยง่าย หายใจไม่ทั่วท้อง ตรวจร่างกายได้ผล Coronary Scoring 571 พาไปพบคุณหมอหัวใจ คุณหมอเลยให้ทำMRI แต่บอกว่าไม่ต้องนอน รพ. อุตส่าห์ถามตัวแทนว่าแล้วถ้าคุณหมอเป็นคนสั่งแบบนี้คือเคลมได้ไม่มีปัญหา แต่ปรากฎว่า AIA ปฏิเสธ บอกว่าไม่ได้นอน รพ. เคลมไม่ได้ ทักท้วงไปว่า นอนหรือไม่นอนไม่น่าใช่ประเด็นนะ ในเมื่อคุณหมอเป็นคนสั่งให้ทำ การไม่นอน AIA ก็จ่ายน้อยลงด้วยมิใช่หรือ ก็ยังปฏิเสธกลับมาอีก )
AIA เดี๋ยวนี้เคลมยากมากค่ะ ทั้งนางพยาบาล หมอ และตัวแทนหลายคนพูดเป็นเสียงเดียวกัน เลยอยากจะเตือนใครอีกหลายๆคนที่ยังไม่ได้ทำประกันสุขภาพและยังไม่มีประวัติสุขภาพที่ไม่ดี ไปค่ายอื่นเถอะค่ะ AIA ไม่ฟังเหตุผล คิดแต่ว่าผู้เอาประกันจะโกง ใครเคยเจอช่วยแนะนำเราหน่อยนะคะ ตอนตัวแทนมาคะยั้นคะยอให้ทำบอกว่าAIA น่าเชื่อถือและดีกว่าค่ายอื่น บลาๆๆ เบิกเคลมได้ มีความเป็นธรรม เอาเข้าจริง ตัวแทนก็ไม่ค่อยเวิร์ค แค้นมากจริงๆ