อยากได้ตัวอย่างการกรอกแบบเรียกร้องสินไหมทดแทนประกันโควิด

สวัสดีคับ คือผมติดโควิดและมีประกันของวิริยะเจอจ่ายจบ แต่ผมไม่เคยกรอกแบบเรียกร้องสินไหม ผมอยากได้ตัวอย่างการกรอกแบบเรียกร้องสินไหมทดแทนประกันโควิดคับ ใครมีรูปที่กรอกแล้วเก็บไว้ช่วยส่งในคอมเม้นหน่อยคับ
ขอบคุณคับ