ผมทำประกันสุขภาพกับที่นี่ไว้ ก่อนทำผมก็ศึกษาเรื่องการทำประกันมาก่อน รู้เรื่องมีปัญหาการเคลมบ้างอะไรบ้าง ซึ่งก็ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่เราสมัคร แต่ในเมื่อเราอยากทำ เพราะอายุเราเยอะขึ้น ประกอบกับว่าหลัง ๆ มา นั่งทำงานที่บ้านเอง มันก็เลยมีบ้างเรื่องเจ็บป่วย ซึ่งปกติถ้าเจ็บไม่เยอะผมจะใช้ประกันสังคมเอา ซึ่งก็ประกันตนเองมาตรา 39

ครั้งแรกที่ผมใช้คือ ผมคงทำงานหนักหน้าคอมมากไป เกิดอาการหน้ามืดหายใจขัด ใจสั่นมาก ก็ไปหาหมอซึ่งแม่พาไปช่วงบ่าย ถ้าไปโรงพยาบาลสังกัดประกันสังคมคงแย่ เลยตัดสินใจไปโรงพยาบาลใกล้บ้านแทน แน่นอนว่าเป็นเอกชน ก็โดนฉีดยาไปแล้วให้นอนพักในห้องฉุกเฉินดูอาการ ซึ่งผมก็ยื่นบัตรกันไป เพราะมันเกิน 30 วันแล้วตั้งแต่ทำประกันมา แต่โรงพยาบาลบอกทางประกันให้สำรองจ่ายก่อนแล้วไปเบิก ผมก็เริ่มคิดนะว่าเอาละ คงโดนละ ไม่เป็นไรเงินไม่ได้มาก 3,500 ผมก็ทำเรื่องเคลมไป จากวันที่ 29 ธันวาคม 63

รอเรื่อยมา ถามทางตัวแทนก็ได้ความว่ากำลังพิจารณา ต้องการเอกสารเพิ่ม ผมก็กลับไปขอเอกสารเพิ่มจากทางโรงพยาบาลส่งให้ทางบริษัทประกัน แล้วรออีกก็ไม่มีท่าทีว่าจะพิจารณา จนมาช่วงหนึ่งที่เกิดอาการน่าจะเป็นการหดตัวของกล้ามเนื้อ ซึ่งผมก็ไปหาหมออีก หมอลงความเห็นน่าจะเป็นออฟฟิศซินโดรม หมอแนะนำให้ทำกายภาพ ซึ่งผมก็ไม่ได้คิดว่าประกันจะมาครอบคลุมให้ตรงนี้ แต่ผิดคาด เพราะหลังจากที่เริ่มทำกายภาพ ทางโรงพยาบาลบอกว่าแฟกซ์เคลมได้ ซึ่งหมอนัดทำ 6 ครั้งแต่ผมทำแค่ 3 อาการก็ดีขึ้น แต่ละครั้งค่าใช้จ่ายประมาณ 1,160 บาท  ตอนนั้นเริ่มคิดว่าคงดีแล้วมั้ง ไม่มีปัญหา คุยกับตัวแทนว่าผมน่าจะยกให้เลยเรื่องส่งเอกสารเคลม เพราะหลังจากนั้นก็มีมาฉีดยาบ้างเวลาปวด  ๆ ใช้ OPD ไป

แต่คราวนี้วันที่ 19 มีนาคม 64 ผมเกิดอาการตัวร้อน หน้ามืด ไข้ขึ้นหนาวสั่นทั้งตัว ปวดท้องอีก ไปโรงพยาบาลที่ไปประจำ อาการแย่ หมอเข้ามาตรวจ และลงผลวินิจฉัยว่าน่าจะลำไส้ติดเชื้อจากอาหารเป็นพิษ หมอให้นอนโรงพยาบาลเพื่อตรวจเพาะเชื้อ เก็บอุจจาระ ผลตรวจคือใช่เลย ติดเชื้อในลำไส้

โรงพยาบาลก็ถามหาประกันซึ่งผมก็ยื่นของแอกซ่าไป และก็ถามหาว่ามีที่อื่นอีกไหม ทำให้ผมชักสงสัย แต่ด้วยอาการป่วยรุนแรงตอนนั้นคือไม่ได้คิดอะไรละ ซึ่งหลังจากให้ยาฆ่าเชื้อ แก้ปวด แก้ไข้ อาการก็เริ่มทุเลา แต่หมอให้นอนโรงพยาบาลเพราะถ่ายออกปนมูกเลือด

ทางโรงพยาบาลแจ้งตอนแรกว่าสามารถแฟกซ์เคลมได้ แต่หลังจากนอนหนึ่งคืน ทางโรงพยาบาลก็แจ้งว่า ทางบริษัทประกันให้เราสำรองจ่ายเองไปก่อน (เอาอีกแล้ว)
ผมเริ่มทำประกันเดือนกันยายน 63 แล้วมาใช้ IPD เดือนมีนาคม และไม่อยู่ในกลุ่มโรคที่ต้องรอระยะเวลาอีก สงสัยเลยถามหมอไปว่า สรุปผมเป็นอะไรกันแน่ หมอก็บอกว่าผมติดเชื้อในลำไส้ เป็นโรคเฉียบพลัน ไม่ใช่เรื้อรัง

ผมเลยรู้สึกว่าผมกำลังถูกบริษัทประกันเล่นตุกติกหรือเปล่า ประมาณว่าไม่ได้ปฏิเสธแต่ก็ให้สำรองจ่าย ซึ่งของรอบแรก 3,500 บาทก็ยังไม่ได้รับคืนเลย

โทรไป 1159 ทางเจ้าหน้าที่บอกว่ามีอีกโรงพยาบาลยังไม่ได้ให้ประวัติ ซึ่งผมก็ไม่รู้จักโรงพยาบาลนั้น แถมยังจะให้ผมไปเอาใบประวัติจากโรงพยาบาลนั้นส่งให้บริษัทประกันซะงั้น

ผมมั่นใจจากการถามหมอแล้วว่า ไม่ใช่โรคเรื้อรัง เป็นโรคเฉียบพลัน หมอเองก็ไม่เข้าใจว่าทำไมประกันไม่ให้แฟกซ์เคลม อ้างว่าต้องตรวจสอบประวัติ ??!!

ผมคิดว่าจะไปปรึกษา คปภ. เอากรมธรรม์ไปให้เค้าดูเลยว่ามันไม่ตรงเงื่อนไขตรงไหนบ้างจะดีไหมครับ ขอคำปรึกษาหน่อย รอบแรกก็ยังไม่ได้ รอบนี้ต้องเข้าแบบนี้อีก
ตอนที่เริ่มทำประกัน ผมเสนอจะยื่นผลตรวจร่างกายประจำปีให้ ตัวแทนก็บอกไม่ต้อง ไม่ต้องสำรองจ่าย พอเอาเข้าจริงที่โฆษณาไว้นี่ไม่มีเลยครับ

มีท่านใดประสบปัญหาแบบนี้บ้าง
เงินรักษาไม่ได้เยอะมาก ผมสำรองได้ แต่เสียอารมณ์มาก นี่ดีนะที่ไม่เข้าโรงพยาบาลเครือ BDMS ไม่งั้นค่ารักษาคงเยอะกว่านี้ แถมมาเจอแอกซ่าทำแบบนี้อีก เจ็บช้ำจริง ๆ

รบกวนขอคำแนะนำครับ

ใครจะทำประกันสุขภาพ คิดดี ๆ นะครับ โดนกับตัวถึงเข้าใจเลยครับ ขณะที่พิมพ์อยู่นี่ ยังอยู่บนเตียงผู้ป่วยเลย เฮ้อ ป่วยแล้วต้องมาปวดหัวเรื่องนี้อีก