มาติดตามกันต่อเลยนะครับ ว่ามันเกิดอะไรขึ้นหลังจากความขัดแย้งในทีมสืบสวน CASB ด้วยกันเองทำให้มาตรการป้องปัญหาน้ำแข็งล่าช้า
วันที่ 10 มีนาคม ปี 1989 ระหว่างที่ความขัดแย้งใน CASB ยังยุ่งเหยิง
ที่สนามบินภูมิภาค ดรายเดน ประเทศ แคนาดา สายการบิน Air Ontario เที่ยวบินที่ 1363 เครื่อง Fokker 28 ต้องหยุดรอให้สภาพอากาศที่มีหิมะตกหนักดีขึ้น เครื่องกำลังเติมน้ำมัน โดยผู้โดยสารยังอยู่บนเครื่องรอทำการบินไปวินนิเพก
มันเป็นวันที่ไม่ดีเลยสำหรับพนักงานต้อนรับ Sonia Hartwick ที่รู้ว่าเครื่องอาจจะต้องดีเลย์ออกไปอีก ซึ่งน่าเป็นห่วงว่าผู้โดยสารอาจไปต่อเครื่องที่วินนิเพกไม่ทัน
เครื่องดีเลย์สะสมจากตารางปกติมามากกว่าชั่วโมงแล้ว ถ้าล่าช้าอีกอาจทำลายการท่องเที่ยวของผู้โดยสารไปเลย วันดังกล่าวเป็นวันศุกร์ในช่วงเที่ยง สภาพอากาศหิมะตกหนักขึ้นเรื่อยๆ
กัปตันประจำเที่ยวบินคือกัปตัน John Morwood เขาพึ่งกลับจากการโทรศัพท์ในสนามบิน นักบินที่ 1 Keith Mills ตรวจสอบสภาพอากาศและ ATC แจ้งว่าสภาพอากาศยังพอที่จะบินได้ ทั้ง 2 คนเป็นนักบินประสบการณ์สูงแต่กับ Fokker 28 พวกเขายังมีชั่วโมงบินน้อยกว่าเพียง 100 ชั่วโมงเท่านั้น
หากเครื่องไม่ได้บินในเร็วๆ นี้ก็อาจจะทำให้สายการบินต้องดีเลย์แบบไม่มีกำหนด อุณหภูมิลดต่ำลงเรื่อยๆ ถึงจุดเยือกแข็งทัศนะวิสัยแย่ลงเรื่อยๆ
ดรายเดนเป็นเมืองเล็กๆ ที่อยู่กึ่งกลางระหว่าง ทันเดอร์เบย์ และ วินนิเพก อยู่ในเขตชนบทห่างไกลของรัฐออนแทรีโอ มีประชากร 6500 คน ฤดูหนาวในแคนาดา อุณหภูมิอาจลดต่ำลงถึง -40 องศา สำหรับผู้โดยสารมันไม่ใช้สถานที่ ที่ควรติดอยู่กลางพายุนัก
24 นาทีหลังจากลงจอดกัปตันสตาร์ทเครื่องยนต์ 2 โดยใช้กำลังจากเครื่องยนต์ 1 ที่เปิดไว้อยู่และพร้อมออกบิน แต่พบว่ามีเครื่อง Cessna 150 1 ลำขอลงจอดเร่งด่วน กัปตันต้องรอก่อนเพื่อให้ Cessna ลงจอดก่อน
เวลา 12.09 เครื่องพร้อมบินแท็กซี่ไปยังรันเวย์ 29 เพื่อเตรียมออกบิน
กัปตันเร่งกำลังเครื่องสั้นๆ เพื่อกำจัดน้ำแข็ง อุ่นเครื่องและเร่งกำลังสำหรับการเทคออฟบนรันเวย์
F28 แตะระดับ V1 ที่ 80 นอต และเชิดขึ้นจากรันเวย์ โดย Sonia รู้สึกว่าเครื่องบินขึ้นได้เอื่อยมากๆ เซไปมาและเริ่มกระแทกกับต้นไม้ Sonia รู้ถึงความผิดปกติและสั่งให้ผู้โดยสารก้มหัวลงในท่าพร้อมรับแรงกระแทกทันที
49 วินาทีหลังจากเทคออฟเครื่องก็กระแทกกับป่า 950 เมตรทางตะวันตกของสนามบิน
มีผู้รอดชีวิต 45 คน แต่อีก 24 คนเสียชีวิตรวมทั้งนักบินทั้ง 2 คน
ทีมฉุกเฉินไปถึงที่เกิดเหตุและ นำผู้บาดเจ็บส่งโรงพยาบาลทันที
ณะเดียวกันทีมสืบสวนจาก CASB ก็ได้มาถึงที่เกิดเหตุ นำทีมโดย David Rohrer จะเป็นหัวหน้าทีมสืบสวน โดยเขาคือผู้สืบสวนจากแคนาดาที่สืบสวนเคสของการบินไทย 311 ในปี 1992
พวกเขาพบกล่องดำในซากเครื่องทันที โดยปกติ CVR สามารถทนต่ออุณหภูมิที่ร้อนกว่า 1000 องศา ได้ 30 นาที แต่พวกเขาพบว่า CVR เสียหายอย่างรุนแรงจากความร้อนกว่า 1100 องศานานกว่า 90 นาทีเกินขีดจำกัดจนไม่สามารถกู้คืนข้อมูลได้
ทีมสืบสวนจึงไปสอบถามกับพยานและผู้รอดชีวิต โดยเครื่องบินเริ่มการบินจากวินนิเพก ไปกลับทันเดอร์ เบย์ แวะที่ดราย เดน แต่เมื่อไปถึงทันเดอร์ เบย์
มีการเปลี่ยนแผนจากการยกเลิกเที่ยวบิน พวกเขาต้องรับผู้โดยสารเพิ่มอีก 10 คนซึ่งเมื่อนักบินคำนวณแล้วพบว่าน้ำหนักเครื่องมากเกินไป
กัปตันตัดสินใจปล่อยน้ำมันออกเพื่อลดน้ำหนักและนั้นหมายความว่ากัปตันจะต้องเติมน้ำมันเพิ่มที่ ดรายเดน และทำให้ไฟลท์ต้องดีเลย์ไปกว่า 1 ชั่วโมง
Rohrer สงสัยว่าการเปลี่ยนแผนกะทันหันทำให้นักบินคำนวณน้ำหมักผิดพลาดหรือไม่ แต่เมื่อทีมสืบสวนคำนวณค่าเฉลี่ยน้ำหนักออกมาพบว่ามันปกติ
เพื่อไม่ให้เกิดความขัดแย้ง 18 วันต่อมา รัฐบาลแคนาดาแต่งตั้งผู้พิพากษา Virgil P. Moshansky โดยเลือกจากผู้ที่เคยมีประสบการณ์ด้านการบิน โดยเขาเคยเป็นนักบินที่มีประสบการณ์สูง และอยู่บนบัลลังก์มากกว่า 13 ปี
ระหว่างการสอบสวน Rohrer ก็พบเบาะแสสำคัญ เขาพบว่าก่อนเครื่องตกไม่กี่วัน เครื่องลำดังกล่าวเกิดควันคลุ้งในเคบิ้นแถมยังมีกลิ่นฉุนด้วยในช่วงการเทคออฟ จนเกิดความแตกตื่นว่ามีไฟไหม้ในห้องน้ำแต่สุดท้ายก็ไม่พบอะไร โดยเชื่อว่าเกิดจากการเผาไหม้น้ำมันที่ไม่สมบูรณ์ใน APU ระบบปั่นไฟสำรองเพื่อสตาร์ทเครื่อง และ Sonia ก็เป็นพยานในวันนั้นด้วย
APU คืออุปกรณ์เสริมที่จะดึงพลังงานบางส่วนที่จำเป็นเพื่อใช้ในการสตาร์ทเครื่อง
เดวิด พบสิ่งที่น่าสนใจ APU ไฟลท์ 1363 ไม่ทำงานในวันที่ตก เมื่อไม่มี APU นั้นหมายถึงนักบินจำเป็นต้องเติมน้ำมันในสภาพที่เครื่องยนต์ยังทำงานอยู่ แม้ไม่ขัดกับกฎระเบียบ แต่น้ำมันที่ร้อนก็สร้างความอันตรายกับนักบินและผู้โดยสารได้ เพราะไม่ใช้การปฏิบัติปกติ
ปี 1973 เคยเกิดเหตุช่างซ่อมบำรุงตายระหว่างการเติมน้ำมัน Air Canada DC8 มาก่อนแล้ว ทีมสืบสวนคิดว่าการเติมน้ำมันร้อนส่งผลให้เครื่องเสียหายหรือไม่ Rohrer ทราบว่ามีพยานที่ด้ยินเสียงระเบิดระหว่างตกสำหรับเขา เขาเกรงว่าเครื่องยนต์อาจมีปัญหา
พวกเขาพบว่าเครื่อง Roll – Royce ของ F28 ทำงานตามปกติ ไม่มีความเสียหายรุนแรง และไม่พบหลักฐานอะไรเลย
ทีมสืบสวนจึงย้อนไปขั้นตอนแรก จากพยานและผู้รอดชีวิต พวกเขาพบเห็นน้ำแข็งบนปีก Rohrer จึงตรวจสภาพอากาศ พบว่าในช่วง 30 นาทีที่เครื่องจอดที่ดรายเดน มีหิมะตกหนักทัศนะวิสัยน้อยกว่า 1 กิโลเมตร นอกจากนี้ จากคำให้การของ Sonia เธอพบปีกที่มีน้ำแข็งจนปีสีขาวเปลี่ยนเป็นสีเทา
ทีมสืบสวนจึงไปดูเอกสารการกำจัดน้ำแข็งของ F28 และพบว่ามีแค่ขอบปีกเท่านั้นที่ป้องกัน เมื่อตรวจสอบกับระบบป้องกันน้ำแข็งพบว่ามันทำงานตามปกติแต่น้ำแข็งที่อยู่บนผิวปีกไม่ได้ถูกกำจัดไปด้วย
ทีมสืบสวนไปหาวิศวกรของ F28 เพื่อให้เข้าใจถึงปัญหาอากาศพลศาสตร์กับเครื่อง F28 เพื่อให้ชัดเจนยิ่งขึ้น พวกเขาพบว่ามุมของปีกที่โค้งน้อยอาจทำให้เครื่องเสียการทรงตัวได้ง่ายเพียงน้ำแข็งเพียงน้อยนิด
และจากภาพ simulation ที่ได้จาก FDR ก็ยิ่งชัดเจนขึ้น เมื่อน้ำแข็งเกาะมันจะส่งผลให้น้ำหนักเครื่องมากขึ้นและส่งผลต่ออากาศพลศาสตร์เพราะความโค้งของปีกเล็กลงและไม่สามารถยกตัวขึ้นได้ ทีมสืบสวนมั่นใจแล้วว่าน้ำแข็งคือสาเหตุการตก
ย้อนรอย ปี 1985 ความขัดแย้ง ความละเลย นำมาสู่หายนะ การเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ของการบินแคนาดาและสหรัฐ ( ภาค 2 )