รำลึก TAROM 371 การสืบสวนที่รวดเร็วกับจุดจบที่น่าเศร้า

เครื่องบินเป็น 1 ในพาหนะที่ปลอดภัยที่สุดในปัจจุบันแต่กว่าจะมาถึงได้ขนาดนี้ อุตสาหกรรมด้านนี้ต้องผ่านบทเรียนมากมาย เคสนี้ก็เช่นกัน

วันนี้ผมจะขอนำเสนอ 1 ในเคสเครื่องบินตกอีก 1 เคส สายการบิน TAROM 371 อุบัติเหตุด้านการบินที่ร้ายแรงที่สุดของโรมาเนีย

เคสนี้น่าสนใจมากครับ นอกจากนี้เป็นเคสที่ทีมสืบสวนสรุปผลได้เร็วมากแต่สาเหตุการตกยิ่งกว่าน่าเศร้า และเราจะได้บทเรียนอย่างนึงว่านักบินก็คือคนธรรมดาคนนีงไม่สามารถแก้ไขอะไรทั้งหมดได้เสมอไป

วันที่ 25 มีนาคม 1995 เช้าของวันศุกร์ในวันที่มีหิมะตกที่สนามบินนานาชาติ  Otopeni Internation Airport สายการบิน TAROM 371 เดินทางจาก  บูคาเรสต์ ประเทศโรมาเนียไปยังสนามบินนานาชาติ Brussel-Zaventem Airport บรัสเซลส์ ประเทศเบลเยียม


TAROM ก่อตั้งเมื่อปี 1954 จนถึงปัจจุบัน เป็นสายการบินที่เก่าแก่ที่สุดของโรมาเนีย โดยรัฐบาลโรมาเนียเป็นผู้ถือหุ้นหลักของสายการบินมากกว่า 90% และเข้าร่วม skyteam เมื่อปี 2010 และเคยเปิดรูทบินมาประเทศไทยเมื่อช่วงปี 90 ก่อนจะยกเลิกไปในปี 2001 เนื่องจากไม่สามารถทำกำไรได้ในเส้นทางนี้

ผู้โดยสารเที่ยวบินนี้มีจำนวน 49 คน รวมลูกเรืออีก 11 คนรวมเป็น 60 คน

กัปตันประจำเที่ยวบินคือกัปตัน Liviu Batanoiu และนักบินที่ 1 ( FO ) Ionel Stoi ทั้ง 2 คนเป็นนักบินประสบการณ์สูงด้วยชั่วโมงบินรวมกันมากกว่า 23,000 ชั่วโมง


สภาพอากาศ ณ เวลานั้นมีหิมะตกหนักแต่อย่างไรก็ตามแม้สภาพอากาศจะไม่เป็นใจนักเครื่องยังสามารถทำการบินได้ในเวลาปกติ


เครื่องที่ใช้การบินคือเครื่องอายุ 8 ปี  Airbus A310 รับมาจาก Delta Airline โดยช่วงเวลานั้นถือว่าเป็นฝูงบินใหม่สำหรับเครื่องบินพิสัยไกลของ TAROM พัฒนามาจาก A300 โดยถือว่าเป็นเครื่องที่  Airbus พัฒนาระบบอัตโนมัติและเทคโนโลยีให้ดีขึ้นเพื่อให้สามารถขับได้ง่ายขึ้นโดยใช้นักบินได้เพียง 2 คน ทดแทนเครื่องรุ่นเดิมอย่าง Ilyushin il-62 และ โบอิ้ง 707


การบินในครั้งนี้ Stoi จะเป็นผู้รับผิดชอบการเทคออฟ และกัปตัน  Batanoiu จะเป็นผู้ควบคุมกำลังเครื่องยนต์ระหว่างทำการไต่ระดับ โดยเวลานั้น  A310 ถือเป็นเครื่องที่ทันสมัยที่สุดของ TAROM ด้วยเทคโนโลยีที่ทันสมัยที่สุดของเครื่องเวลานั้น ช่วยลดภาระหน้าที่ของนักบินที่ต้องทำ ทำให้ขับได้ง่ายขึ้น  


การบินจะใช้เวลา 3 ชั่วโมงจากบูคาเรสต์ไปยังภาคตะวันตกเฉียงเหนือไปยังบรัสเซลส์  


การเทคออฟราบรื่นไปได้ดี


หลังจากเทคออฟไปไม่นานกัปตันนำร่องให้เครื่องเลี้ยวซ้ายไปยังจุดหมายจุดแรก ด้วยสภาพอากาศทำให้พิสัยการมองเห็นต่ำเพราะมีเมฆหนา แต่ถึงอย่างนั้นด้วยประสบการณ์ที่สูงของนักบินไม่ใช้ปัญหาสำหรับนักบิน สำหรับการบินโดยใช้เพียงเฉพาะระบบคอมพิวเตอร์


จนกระทั้ง ATC พบสิ่งผิดปกติเครื่องเลี้ยวซ้ายและออกนอกเส้นทางรวมทั้งแทนที่เครื่องจะไต่ระดับเครื่องกลับลดระดับลงอย่างรวดเร็วและหายไปจากจอเรดาห์


ห่างจากสนามบินออกไป 2 ไมล์ ทีมดับเพลิงได้ทำการพยายามดับไฟที่กำลังลุกโหมอย่างรุนแรง เครื่อง TAROM ได้ตกลงสู่พื้น


ขณะเดียวกันที่บรัสเซลส์ญาติผู้โดยสารยังรอข่าวเพราะผู้โดยสารส่วนใหญ่เป็นชาวเบลเยียม  แต่หลังจากเจ้าหน้าดับไฟได้ก็เป็นการยืนยันได้ว่าไม่มีผู้รอดชีวิตผู้โดยสารรวมลูกเรือ 60 คนเสียชีวิต โดย 1 ในผู้เสียชีวิตมีคนไทยอยู่ 1 คน นางนารี กระจายสัญจร พร้อมครอบครัวชาวเบลเยียม


สภาพเครื่องบินแตกกระจายออกเป็นวงกว้าง


Sorin Stoicescu จะรับหน้าที่หัวหน้าทีมสืบสวนในครั้งนี้  นอกจากนี้ยังมีทีมสืบสวนจากฝรั่งเศสและเบลเยียมเข้าร่วมการสืบสวนครั้งนี้ด้วยเพราะพร้อมกับอนาคต A310 กว่า 250 ลำ  A310 ถือเป็นเครื่องบินยอดนิยมของสายการบินทั่วโลก ผู้โดยสายทั่วโลกจะตกอยู่ในความเสี่ยงทันทีถ้าพวกเขาหาคำตอบไม่ได้


จากซากเครื่องที่พบจากสภาพของชิ้นสวนที่เสียหายอย่างรุนแรงจากไฟไหม้ อธิบายได้ว่าเครื่องตกลงมาในแนวดิ่งกว่า 80 องศาด้วยความเร็วสูงที่สูงอย่างน่าตกใจแทบหมด โอกาสรอดสำหรับผู้โดยสาร


ระหว่างการเก็บกู้ซากและกล่องดำทีมสืบสวนไปดูที่สภาพเครื่องยนต์ก่อนเป็นลำดับแรกแม้ซากเครื่องยนต์จะเสียหายหนักแต่จากทางกายภาพความเสียหายมาจากการกระแทกกับพื้นจึงสามารถตัดปัจจัยด้านเครื่องยนต์ไปได้ว่าปัญหาทางเทคนิคของเครื่องยนต์ไม่ใช้สาเหตุการตก


เมื่อไม่ได้ข้อมูลเพิ่มเติม Sorin จึงไปซักถามจาก  ATC พวกเขาทราบว่าเครื่องบินออกนอกเส้นทางหลังจากเทคออฟ ทีมสืบสวนจึงได้ทฤษฎีใหม่ที่อาจจะเป็นสาเหตุ ปัญหายอดฮิตของสนามบินที่มีหิมะตก ปัญหาน้ำแข็งเกาะปีก พวกเขาคิดว่าเครื่องได้กำจัดน้ำแข็งก่อนเทคออฟนานเกินไปหรือไม่ แต่ผลที่ออกมาพบว่าเครื่องกำจัดออกไปก่อนเทคออฟไม่นาน

ระหว่างรอการแถลงการณ์ ผู้คนได้คาดเดาไปต่างๆ นาๆ ว่าเหตุการณ์อาจจะมีสาเหตุมาจากระเบิดทั้งจากกลุ่มมาเฟียและผู้ก่อการร้าย เพราะก่อนหน้านั้นเคยมีการขู่การวางระเบิดบนเครื่อง TAROM ไปปารีสมาก่อนจนต้องปิดสนามบิน


นอกจากนี้พยานที่เห็นเหตุการณ์ยังช่วยสนับสนุนทฤษฎีนี้เข้าไปอีก เขาพบว่าเครื่องได้เกิดการระเบิดตอนที่เครื่องตก ทางโรมาเนียจึงเชิญเจ้าหน้าที่จาก FBI David Beisner มาช่วยในการสืบสวนคราวนี้ โดยเริ่มจากการตรวจดูซากเครื่องบินที่ตกจากที่สูง รวมไปถึงสภาพซากขนาดเล็ก จนถึงการตรวจคราบเขม่าที่ติดมาจากการระเบิด


ผลการตรวจสอบพบว่าไม่มีหลักฐานที่แสดงเลยว่ามีการวางระเบิด จึงสรุปได้ว่าเหตุการณ์นี้ไม่ได้มาจากการก่อการร้าย โดยความเป็นไปได้คือพยานอาจจะเห็นเหตุการณ์และเกิดความเข้าใจผิด เนื่องสาเหตุของประกายไฟอาจเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุเช่นชิ้นส่วนที่หลุดออกไประหว่างที่เครื่องตกจนเครื่องเสียหาย

FBI เสร็จหน้าที่แล้วแต่ทีมสืบสวนโรมาเนียยังไม่เสร็จ พวกเขาสืบสวนประวัติการบินของเครื่องที่ตกดังกล่าว พวกเขาไม่พบสิ่งผิดปกตินอกจากปัญหาเดียว


พวกเขาพบว่า ในช่วงปีที่ผ่านมานักบินเจอปัญหา Auto Throttle ที่ใช้ควบคุมกำลังเครื่องยนต์บางครั้งจะเจอปัญหา Throttle ด้านซ้ายอาจจะเกิดอาการไหลกลับไปกลับไปยังตำแหน่ง IDLE แทนที่จะล๊อกในตำแหน่งสำหรับการไต่ระดับหลังเทคออฟ


เมื่อเทคออฟ Throttle อยู่ที่ระดับสูงสุดแต่เมื่อเริ่มทำการไต่ระดับเครื่องบินจะใช้กำลังเครื่องที่น้อยลง Throttle ควรจะกลับมาอยู่ในตำแหน่งไต่ระดับโดยอัตโนมัติ แต่เมื่อไม่มีการล็อกในตำแหน่งดังกล่าว ปัญหานี้จะส่งผลให้บาลานซ์ของเครื่องไม่สมดุล เพราะกำลังเครื่องไม่เท่ากันทั้ง 2 ข้าง


โดยทางสายการบินได้เตือนเรื่องปัญหานี้มานานเกือบ 1 ปีแล้ว โดยได้แนะนำให้นักบินใช้มือกันไม่ให้คันบังคับลดต่ำลงมาเกินไป นอกจากนี้พวกเขายังพบว่าเมื่อปีที่ผ่านมานักบินมีการเตือนปัญหานี้เกือบ 24 ครั้งแล้ว


แต่ที่น่าสงสัยคือทำไมปัญหาไม่ได้รับการแก้ไข ทางทีมสืบสวนได้เชิญฝ่ายซ่อมบำรุงมาทำการสาธิตการซ่อมอุปกรณ์ดังกล่าว จากการสาธิตพบว่า พวกเขารู้ว่าปัญหายังคงเกิดซ้ำแล้วซ้ำอีกแต่พวกเขาก็ไม่สามารถหาสาเหตุได้สักทีการซ่อมจึงไม่เกิดผลและต้องยอมแพ้ไปทุกครั้ง


และเช่นเดียวกันเมื่อ 1 เดือนที่แล้วกัปตันเองก็ได้เขียนรายงานปัญหาดังกล่าวที่เกิดขึ้นเช่นเดียวกัน และได้แก้ปัญหาตามเอกสารที่ทางสายการบินเตือนมา คำถามคือนักบินรู้ถึงปัญหาและแก้ไขเองได้ทำไมถึงยังปล่อยให้เกิดอุบัติเหตุขึ้นอีก ?

จากการตรวจประวัติการบิน กัปตัน  Batanoiu อายุ 48 จบจากโรงเรียนการบินปี 69 มีประสบการณ์ การบินกับ TAROM กว่า 14000 ชั่วโมงกับเครื่องบิน 6 ชนิด



นักบินที่ 1 Stoi อายุ 51 จบจากโรงเรียนการบินเมื่อปี 68 ประสบการณ์ การบินกับ  A310 กว่า 650 ชั่วโมง เมื่อไปดูประวัติด้านสุขภาพและจิตวิทยาพวกเขาผ่านสำหรับการบิน