จะเขียนสาเหตุในการมอบอำนาจเพื่อย้ายทะเบียนบ้านยังไงดีครับ

เป็นการย้ายในเขตเดียวกันครับ ผมจะรับมอบอำนาจจากเจ้าบ้านทั้งที่อยู่ปัจจุบัน และเจ้าบ้านที่จะย้ายเข้า ทีนี้หนังสือมอบหมายที่ขอจากเขตมาตรงส่วนข้อ 1. ต้องเขียนอย่างไรบ้างครับ ทั้งเจ้าบ้านที่จะย้ายออก และเจ้าบ้านที่จะย้ายเข้า

อยากรบกวนให้ช่วยคิดวิธีเขียนที่ถูกต้องครบถ้วนน่ะครับ ผมกลัวเขียนผิดแล้วใช้ไม่ได้ พอดีเจ้าบ้านเขาอยู่ไกลขอลายเซ็นลำบากถ้าผิดพลาด