ขอตั้งกระทู้เจิม login ใหม่ พระจันทร์เลือด คนเมล่อ แทน login เก่าที่ถูกยกเลิก ว่าจะตั้งหลายวันแล้วไม่มีเวลา
เพื่อเป็นความรู้แก่คนที่ฉีดวัคซีนแล้วหรือกำลังจะฉีด  หลังจากมีคำสั่งยุติการฉีดวัคซีนไข้เลือดออกในฟิลิปปินส์หลังพบว่าอาจทำให้ผู้ป่วยเป็นโรครุนแรงขึ้น  
https://news.thaipbs.or.th/content/268187
ค ำแนะนำเพื่อเป็นแนวทำงในเวชปฏิบัติกำรใช้วัคซีนไข้เลือดออก DengvaxiaTM
โดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทยและสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย  
………………………………………………………………………………………………….

วัคซีนไข้เลือดออก DengvaxiaTM ผลิตโดยบริษัท ซาโนฟี ปาสเตอร์ เป็นวัคซีนชนิดเชื ้อมีชีวิต ผลิตจากไวรัส
ลูกผสมระหว่างเชื ้อ yelow fever (YF) สายพันธุ์ 17D กับไวรัส dengue สายพันธุ์ 1,2,3,4 โดยเอาเฉพาะยีน
ส่วน prM และ envelope gene ของไวรัส dengue มาใส่ในไวรัส YF 17D เพาะเลี้ยงใน vero cell ได้รับการขึ้น
ทะเบียนและจำหน่ายในประเทศไทยมาตั้งแต่เดือน มกราคม 2560 โดยแนะนำให้ใช้ในเด็กและผู้ใหญ่อายุ 9-
45 ปี เป็นวัคซีนที่มีความปลอดภัย แต่มีประสิทธิภาพของวัคซีนไม่สมบูรณ์ สามารถป้องกันโรคได้ประมาณ
ร้อยละ 65 ซึ่งหมายถึงผู้ที่ฉีดวัคซีนแล้ว ยังสามารถเป็นโรคติดเชื ้อเด็งกี่ได้  

เนื่องจากมีข้อมูลใหม่จากการศึกษาวิจัยและประกาศโดยบริษัท ซาโนฟี ปาสเตอร์เมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน
2560 ซึ่งทำให้เกิดความสับสนในเวชปฏิบัติ ดังนั้นสมาคมโรคติดเชื ้อในเด็กแห่งประเทศไทยและสมาคมโรคติด
เชื ้อแห่งประเทศไทย จึงได้ออกค าแนะนำเบื ้องต้นไปเมื่อวันที่ 7 ธันวาคม 2560 ขณะนี ้ ได้มีคำแนะนำเพิ่มเติม
จากองค์การอนามัยโลกเมื่อวันที่ 22 ธันวาคม 2560 ดังนั้นทั้งสองสมาคมจึงได้ท าการรวบรวมข้อมูลจากการ
วิจัยและปรับปรุงคำแนะนำให้สมบูรณ์มากขึ้น ดังต่อไปนี ้  

1.ข้อมูลใหม่เกี่ยวกับวัคซีนไข้เลือดออก Dengvaxia ที่เปิดเผยมำในปี 2017 มีเนื้อหาอย่างไร
บ้ำง

จากการศึกษาทางคลินิกระยะที่ 3 (Phase 3 clinical trial)ในอาสาสมัครที่อายุ 2-16 ปี ใน 5 ประเทศ
ในเอเชียจำนวนกว่า 10,000 ราย (การศึกษา CYD14) และ 5 ประเทศในละตินอเมริกาจำนวนกว่า 20,000
ราย (การศึกษา CYD 15) พบว่าการวิเคราะห์ข้อมูลในกลุ่มอาสาสมัครส่วนน้อยประมาณ 4,000 รายจาก
อาสาสมัครทั้งหมด 30,000 ราย ที่มีการตรวจเลือดว่ามีการติดเชื้อก่อนการฉีดวัคซีนหรือไม่ (ตรวจโดยการใช้วิธี
50% plaque reduction neutralization assay: PRNT50) พบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรค ในผู้ที่
อายุ 9-16 ปี ในผู้ที่เคยมีการติดเชื ้อมาก่อนที่จะได้รับวัคซีนร้อยละ 82  แต่ประสิทธิภาพในผู้ที่ไม่เคยมีการติด
เชื ้อมาก่อนพบว่าได้ผลเพียงร้อยละ 52



เพื่อศึกษาผลกระทบของการติดเชื ้อก่อนการฉีดวัคซีนไข้เลือดออกให้ชัดเจนยิ่งขึ้น ผู้ผลิตจึงได้
ทำการศึกษาเพิ่มเติมโดยสุ่มตัวอย่างเลือดมาจากอาสาสมัครที่อาจไม่ได้มีการเก็บเลือดก่อนฉีดวัคซีน แต่มีการ
เก็บตัวอย่างเลือดในเดือนที่ 13 (ซึ่งเป็นเวลาที่ฉีดวัคซีนครบ 3 เข็มแล้ว) จากการศึกษา phase 3
(CYD14+CYD15) และใน phase 2b (CYD23/57) มีการเก็บเลือดเพี่มเติมเป็นจำนวนประมาณ 3,300 ราย  
และอาสาสมัคร ที่ป่วยด้วยไข้เลือดออกขณะร่วมโครงการทั้งหมด โดยนำเลือดดังกล่าวมาตรวจหา anti-NS1
antibody ซึ่งเป็นวิธีการตรวจแบบใหม่ที่พัฒนาโดยทีมวิจัยจากมหาวิทยาลัย Pittsburgh, USA เนื่องจากวัคซีน
นี ้เป็น Chimerix yelow fever vaccine backbone จึงไม่มี NS-1 antigen ของไวรัสเด็งกี่ ดังนั้นผลตรวจที่เป็น
บวก (คือ >  9 EU/ml) หมายถึงการที่เคยมีการติดเชื ้อไวรัสเด็งกี่ตามธรรมชาติโดยไม่ได้เกิดจากการฉีดวัคซีน
ซึ่งเมื่อนำผล anti-NS1 antibody มาเทียบกับการตรวจโดยใช้ PRNT50 ที่เป็นมาตรฐาน พบว่าจะมีโอกาสเกิด
false negative ได้เพียงร้อยละ5 แต่มีโอกาสเกิด false positive ได้ประมาณร้อยละ 30

จากการวิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้ผลการตรวจ anti-NS1 antibody ในเดือนที่ 13 มาปรับร่วมกับปัจจัยอื่น
เพื่อคาดเดาว่า อาสาสมัครน่าจะเคยมีการติดเชื ้อมาก่อนได้รับวัคซีนหรือไม่ ซึ่งพบว่าประสิทธิภาพของวัคซีนใน
การป้องกันการนอนโรงพยาบาลจากไข้เลือดออก (Hospitalized Virologically Confirmed Dengue; VCD)
และการป่วยไข้เลือดออกรุนแรง (Severe Dengue) ในอาสาสมัครอายุ 9-16 ปีที่เคยมีการติดเชื ้อมาก่อน
ใกล้เคียงกับการวิเคราะห์ข้อมูลเดิมซึ่งวิเคราะห์โดยใช้การตรวจ PRNT50 แต่ในอาสาสมัครที่ไม่เคยมีการติด
เชื ้อมาก่อนพบว่า เมื่อฉีดวัคซีนแล้วมีความเสี่ยงต่อการนอนโรงพยาบาลจากไข้เลือดออกมากขึ้น 1.4 เท่า
(HR=1.412, 95%CI=0.743-2.682, p=0.287) และเสี่ยงต่อการเป็นไข้เลือดออกแบบรุนแรง (ซึ่งครอบคลุม
DHF ทุก grade และsevere criteria อื่นๆ) มากขึ้น 2.4 เท่า (HR=2.435 95%CI=0.472-12.559, p=0.283)
เมื่อเทียบกับการฉีดยาหลอก ซึ่งผลจากการวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติมนี ้พบว่าผู้ป่วยที่เป็น severe dengue นั้น
เป็น DHF grade I และ II ทั้งหมดไม่มี shock, ไม่มี severe bleeding หรือเสียชีวิต และหายเป็นปกติทุกราย
เมื่อวิเคราะห์เปรียบเทียบในอาสาสมัครที่ไม่เคยติดเชื ้อมาก่อนและได้รับวัคซีนเทียบกับผู้ที่ได้ยาหลอกพบว่า
ความเสี่ยงที่จะนอนโรงพยาบาลเพราะไข้เลือดออกที่เพิ่มขึ้น เริ่มเกิดขึ้นหลังเดือนที่ 30 ของการเริ่มฉีดวัคซีน




2.ผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อมำก่อน(seronegative)แต่ได้รับวัคซีนภายหลังต้องนอนโรงพยาบาลจาก
ไข้เลือดออก (Hospitalized VCD) จะมีความรุนแรงของโรคมากกว่ำผู้ที่ seronegative และ
ไม่ได้ฉีดวัคซีนหรือไม่

จากการวิเคราะห์ข้อมูลของอาสาสมัครรวมทั้ง 3 การศึกษา มากกว่า 30,000 ราย พบว่าผู้ที่นอน
โรงพยาบาลจากไข้เลือดออกไม่ว่าจะเคยได้รับวัคซีนหรือได้รับยาหลอก มีความรุนแรงของโรคไม่แตกต่างกัน
ผลการวิเคราะห์ข้อมูลจากการตรวจ anti-NS1 antibody มีจำนวนผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลเพราะ
ไข้เลือดออกค่อนข้างน้อย ซึ่งไม่เห็นความแตกต่างของความรุนแรงของโรค (severity of disease) อย่างมี
นัยสำคัญทางสถิติเช่นกัน




3.ความเสี่ยงต่อการนอนโรงพยาบาลเพราะะไข้เลือดออกจากวัคซีน (Hospitalized VCD) คุ้มกับ  
ประโยชน์ของวัคซีนไหม

เมื่อนำมาคำนวณโอกาสที่จะเกิดโรคจากการศึกษาสรุป risk/benefit ในภาพรวมได้ดังนี ้ คือ

- ในผู้ที่เคยติดเชื ้อมาก่อน (seropositive) 1,000 คน เมื่อฉีดวัคซีนจะป้องกันการนอนโรงพยาบาลจาก  
ไข้เลือดออกได้ 15 คนและป้องกันไข้เลือดออกรุนแรง (ซึ่งหมายรวมถึง DHF grade I, II, III, IV, และ severe
dengue อื่นๆ) ได้ 4 คน ในเวลา 5 ปี

- ในผู้ที่ไม่เคยติดเชื ้อมาก่อน (seronegative) 1,000 คน เมื่อฉีดวัคซีนจะท ำให้มีโอกาสเพิ่มการนอน
โรงพยาบาลจากไข้เลือดออก 5 คนและเพิ่มการเป็นไข้เลือดออกรุนแรง (ซึ่งหมายรวมถึง DHF grade I, II, III,
IV, และ severe dengue อื่นๆ) 2 คน ในเวลา 5 ปี

- จากการวิเคราะห์ใหม่นี ้ สามารถประมาณความเสี่ยงของการจะเกิดไข้เลือดออกรุนแรง (severe
dengue) ในเวลา 5 ปี ได้ดังนี ้

-ผู้ที่ seropositive และได้รับวัคซีน โอกาสเกิด น้อยกว่า 1 ต่อ 1,000 คนที่ฉีดวัคซีน

-ผู้ที่ seropositive และไม่ได้รับวัคซีน โอกาสเกิด เท่ากับ 4.8 ต่อ 1,000 คนที่ไม่ได้ฉีดวัคซีน

-ผู้ที่ seronegative และได้รับวัคซีน โอกาสเกิด เท่ากับ 4 ต่อ 1,000 คนที่ฉีดวัคซีน

-ผู้ที่ seronegative และไม่ได้รับวัคซีน โอกาสเกิดเท่ากับ 1.7 ต่อ 1,000 คนที่ไม่ได้ฉีดวัคซีน







4. ในเวชปฏิบัติสมควรตรวจเลือดก่อนฉีดวัคซีนเพื่อดูว่ำเคยติดเชื้อมำก่อนหรือไม่


จากการศึกษาทั้งหมดที่กล่าวมา ใช้ PRNT50 (ซึ่งเป็นการตรวจมาตรฐาน ผลบวกคือไตเตอร์ >1:10
ต่ออย่างน้อย 1 serotype) และ anti-NS1 antibody (ที่พัฒนาขึ้นมาใหม่) ทั้ง PRNT และ anti-NS1 antibody
เป็นการตรวจที่ไม่มีในเวชปฏิบัติ ส่วนการตรวจที่มีใช้ทั่วไปเพื่อการวินิจฉัยนั้น ส่วนใหญ่ใช้ ELISA หรือ rapid
test โดยวิธี immunochromatography ซึ่งมักไม่มีความไวเพียงพอในกรณีที่ติดเชื ้อเด็งกี่มานานแล้วจนมีไต
เตอร์ต่ำ  หากตรวจ ELISA หรือ rapid test ได้ผลบวก อาจช่วยบอกได้ว่าน่าจะเคยมีการติดเชื ้อมาก่อน แต่ถ้า
ได้ผลลบจะไม่สามารถบอกได้แน่นอนว่าเคยมีการติดเชื ้อมาก่อนหรือไม่ และยังไม่มีข้อมูลการศึกษาว่าชุดตรวจ
ที่มีใช้ในเวชปฏิบัติในปัจจุบันชนิดใดมีความแม่นย าเพียงใดเมื่อเทียบกับ PRNT50 นอกจากนี ้ การตรวจ ELISA
อาจเกิดผลบวกลวงจากการติดเชื ้อ Flavivirus อื่นๆด้วย ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ทำการตรวจเลือดก่อนฉีดวัคซีน
หากไม่มีชุดตรวจที่เหมาะสม และหากจะตรวจโดยการใช้ ELISA หรือ rapid test ก่อนฉีดวัคซีน ควรอธิบาย
การแปลผลก่อนเสมอว่าอาจไม่แม่นยำได้
นอกจากนี ้ ควรซักประวัติการเคยเป็นไข้เลือดออกมาก่อนเสมอ เพื่อ
เป็นข้อมูลในการประเมินประโยชน์และความเสี่ยงต่อไป




5. หากไม่ตรวจเลือดก่อนฉีดวัคซีนจะประเมินความเสี่ยงของผู้รับวัคซีนได้อย่ำงไรและควรจะแนะนำ
ให้ฉีดวัคซีนหรือไม่

จากข้อมูลที่มีการตีพิมพ์ ของการศึกษา phase 3 ในภาพรวม โดยไม่คำนึงถึง serostatus ก่อนฉีด
เพราะไม่มีการตรวจเลือดก่อนฉีดเป็นส่วนใหญ่ พบว่าในกลุ่มประชากรอายุ 9-16 ปี วัคซีนสามารถลด
ไข้เลือดออกที่มีอาการ (Symptomatic VCD) ได้ร้อยละ 65.6 (95% CI: 60.7–69.9) ป้องกันการนอน
โรงพยาบาลจากไข้เลือดออก (Hospitalized VCD) ได้ร้อยละ 80.8 (95% CI: 70.1–87.7) และป้องกัน
ไข้เลือดออกรุนแรง (Severe Dengue) ตาม IDMC definition ได้ร้อยละ 93.2 (95% CI: 77.3–98.0) และจาก
การติดตามจนถึง 5 ปี อัตราการนอนโรงพยาบาลและเกิด severe dengue ในกลุ่มที่ฉีดวัคซีนยังน้อยกว่ากลุ่ม
ที่ไม่ได้รับวัคซีนอย่างต่อเนื่อง



แต่จากผลการศึกษาใหม่ที่เพิ่มเติมนี ้ ทำให้เห็นความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ในกลุ่มย่อยที่ไม่เคยติดเชื ้อ
เด็งกี่มาก่อนฉีดวัคซีน ซึ่งจะมีสัดส่วนน้อยในพื ้นที่ที่มีความชุกของโรคสูงหรือในผู้ใหญ่เพราะมักเคยมีการติด
เชื ้อมาก่อนแล้ว จึงควรมีการให้คำแนะนำถึงประโยชน์และความเสี่ยงของวัคซีนให้ชัดเจนก่อนที่จะให้ผู้ปกครอง
หรือผู้ที่ต้องการรับวัคซีน เป็นผู้พิจารณาตัดสินใจเลือกที่จะฉีดหรือไม่ ยกตัวอย่างเช่น ในพื ้นที่ที่มีอัตราการติด
เชื ้อ (seroprevalence) ในกลุ่มผู้ที่จะฉีดวัคซีนสูง เช่นที่ทำการศึกษาที่ราชบุรีโดยใช้ PRNT50 พบ
seroprevalence ประมาณ ร้อยละ80 ในเด็กอายุ 9 ปี ดังนั้นหากฉีดในเด็กกลุ่มนี ้ 1,000 คนโดยไม่ได้มีการ
ตรวจเลือดและติดตามไป 5 ปีหลังฉีด จะมีโอกาสที่เป็นผู้ที่มีการติดเชื ้อมาก่อนแล้ว 800 คน ท าให้ป้องกันการ
นอนโรงพยาบาลจากไข้เลือดออกได้ประมาณ 12 ราย ในขณะที่มีโอกาสที่จะเป็นผู้ที่ไม่เคยติดเชื ้อมาก่อน 200
คน ซึ่งอาจท าให้มีความเสี่ยงต่อการนอนโรงพยาบาลจากไข้เลือดออกเพิ่มขึ้น 1 รายเป็นต้น แม้การค านวณ
ประโยชน์ของการป้องกันจะมีค่าที่สูงกว่าความเสี่ยง แต่ผู้ที่จะรับวัคซีนต้องเข้าใจและยอมรับความเสี่ยงที่อาจ
เกิดขึ้นได้จากการฉีดวัคซีน ถ้าเป็นกลุ่มคนที่น่าจะมีอัตราการติดเชื ้อมาก่อนแล้วสูง โดยเฉพาะผู้ใหญ่ซึ่งพบ
อัตราการติดเชื ้อมาก่อนแล้วมากกว่า 90% ในทุกการศึกษาที่ใช้ PRNT50 ย่อมจะมีสัดส่วนของประโยชน์
ป้องกันโรคที่มากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น แต่ในพื ้นที่ที่มีอัตราการติดเชื ้อเด็งกี่ต่ำ ประโยชน์จะลดลงเมื่อ
เทียบกับความเสี่ยง ไม่แนะนำให้ฉีดในบริบทที่คาดว่าน่าจะมีความชุกของโรคหรือ seroprevalence ต่ำ

ในประเทศไทยการศึกษา seroprevalence ยังไม่ครอบคลุมทุกพื ้นที่ การศึกษา seroprevalence โดย
ใช้การตรวจแบบ ELISA IgG/IgM อาจท าให้ได้ผลต่ำกว่าความเป็นจริง แต่การศึกษาที่ใช้ PRNT50 มีน้อยมาก
ยกตัวอย่างเปรียบเทียบการศึกษาในกลุ่มประชากรที่ไกล้เคียงกันโดยใช้วิธีตรวจที่ต่างกัน เช่น การศึกษาใน
ผู้ใหญ่ในบุคคลากรทางการแพทย์ที่สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี (รพ.เด็ก) อายุ 21-30 ปี พบ
PRNT50 positive ประมาณร้อยละ 92 แต่การศึกษาโดยในผู้ที่อายุ 17-29 ปี ในกรุงเทพและชลบุรี พบ ELISA
IgG positive ร้อยละ 64 กลุ่มผู้ที่อายุมากขึ้น จะมีโอกาสพบ seropositive มากขึ้น ซึ่งใน