หมอตากรุณาช่วยผมหน่อยครับ ผมต้องการสั่งแว่นสายตาออนไลน์

ผมต้องการสั่งแว่นสายตาออนไลน์ ได้ใบสั่งแพทย์มาแล้วแต่กรอกรายละเอียดไม่เป็น
ขอขอบคุณครับ

ใบสั่งจากแพทย์เป็นดังนี้ครับ
                                                   PRIMARY Rx
WEAR TYPE    LENS DESIGN    MATERIAL/COATING
   Distance     only    Single Vision    UV/Coating


OD-1.75-1.25x049
OS-1.50 SPH
ADD +2.25 OU PAL ADD +.25

ฟอร์มจากร้านตัดแว่น ออนไลน์ ซึ่งผมต้องกรอกรายละเอียดใน ข้อ 1-11 (?)
        Sphere    Cyl    Axix    ADD
OD        1    2    3    4       5

os        6    7    8    9       10
Pupilary Distance
Near PD:  11