อยากได้ฟอร์มแบบนี้ ต้องทำอย่างไรคับ

พอดีกำลังเขียนเวบอยู่
เลยอยากได้ฟอร์มสำหรับผู้สนใจกรอกข้อมูล
มีชื่อ  เลขบัญชี เบอร์โทร
ที่อยู่  และอื่นๆ ประมาณนี้คับ

หาดูแล้วเอามาลองทำดูไม่ได้ อ่ะครับ
เลยอยากทราบหากจ้างทำประมาณเท่าไหร่ครับ

ขอหลังไมค์ก็ได้ครับ
โทษทีครับผมลงรูปไม่ได้